martes, 16 de mayo de 2017

Utilice las emergencias para emergencias

Es el título de un vídeo que hemos descubierto gracias a una entrada del blog El Gerente De Mediado. El vídeo va de lo que va y es divertido a la vez que muy elocuente (lo entendemos también los que no entendemos los diálogos en inglés) y la entrada habla de los indicadores absurdos que nos ponen y de nuestra escasa capacidad de reaccionar...o ¿es que pasamos de todo?

De nuevo lo más preocupante no es el hecho de que un servicio de salud establezca un objetivo, aunque sea disparatado como éste.  El problema verdaderamente grave es que los profesionales de Atención primaria lo acepten sin rechistar. La gravedad de la situación de la  Atención primaria no estriba solo en el recorte presupuestario sistemático a la que se ve sometida. Se fundamenta sobre todo en su aceptación de todo lo que le mandan de forma sumisa y resignada.

Mucho para pensar.


viernes, 12 de mayo de 2017

Sesión PAC: Exploración básica en traumatología

La sesión del mes de abril nos la impartieron Cristina Ibeas (PAC de la OSI Bidasoa) y José Luis Paulín (PAC de Iztieta). Entre los dos nos dieron un buen repaso a la exploración traumatológica. Fue una sesión llena de contenido y muy interesante; a buen seguro hubiéramos agradecido más tiempo del que dispusimos, pero...Esperemos que sea la antesala de un taller práctico que tenemos en mente organizar pasado el verano; iremos viendo.
De momento, creémos que será de ayuda repasar la presentación de Cris y José Luis, a quienes agradecemos su esfuerzo: mila, mila esker! 

martes, 9 de mayo de 2017

TCE leve en los niños: tampoco hay que pasarse

En fin, tampoco es que os traiga ciencia de máxima calidad, pero es que a veces lo que importa es tener "sentido común" y no pretender terminar la consulta con "incertidumbre 0" a base de recomendaciones absurdas.
Poniendo en contexto:
¡Pero se golpeó la cabeza! ¡No debe dormirse! ¿O sí?
De una vez vamos aclarando algo: no se trató de un accidente de alto impacto. No fue un choque automovilístico. No se cayó de la azotea o de una bicicleta. Fue un golpe como los que se dan a cada rato los niños, como si ése fuera su trabajo.
Es una entrada corta que podéis leer aquí.

martes, 2 de mayo de 2017

Recordando: edema agudo de pulmón

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Recientemente el Blog Docente del Centro de Salud  Ofra Delicias-Miramar ha publicado un post sobre el manejo del edema agudo de pulmón basado en un artículo australiano reciente. Sus conclusiones coinciden bastante con las que ya hace un par de años os transmitimos en esta entrada dedicada al mismo tema y nos parece que es un buen momento para recordarlo.
Merece la pena tener en cuenta que:
  • La morfina no debe utilizarse de forna rutinaria
  • El oxígeno suplementario y la ventilación asistida deben utilizarse solo en aquellos pacientes con saturaciones de oxígeno inferiores al 92%

martes, 25 de abril de 2017

¡Menos lobos pregabalina!

Rafa Bravo titula su entrada sobre el tema de manera genial: "Malos tiempos para la Lyrica".
La entrada resume los resultados de un artículo publicado en el NEJM en el se probó pregabalina vs placebo en el tratamiento de la ciática. Estas son las conclusiones:
Los resultados mostraron que el tratamiento con pregabalina no redujo significativamente la intensidad del dolor en la pierna asociado con la ciática y no mejoró significativamente otros resultados, en comparación con el placebo, en el transcurso de 8 semanas; con una incidencia de eventos adversos significativamente mayor en el grupo de pregabalina que en el grupo placebo.
Rafa dice que merece la pena leerlo, aunque solo sea por mantener el beneficio de la duda de unos medicamentos que cada día que pasa, se muestran como sobrevalorados y sobreprescritos. Y si él lo dice...

viernes, 21 de abril de 2017

Sesión PAC: ¿Nos atrevemos a infiltrar?

Nuestra sesión del mes de marzo nos la dio Mª Jesús Bolaños, médica del PAC de Hernani, y trató sobre la realización de infiltraciones en nuestras consultas. Repasamos juntos la aplicación de esta técnica en las patologías más habituales en nuestro ámbito. Yo creo que somos muchos los que tenemos nuestras reservas para hacerlo habitualmente y no está mal darle una vuelta a este asunto, tal vez nos haya servido para considerar la opción de utilizarla en alguna que otra ocasión.
Mila esker Mª Jesús! Nos vemos en abril. 

martes, 18 de abril de 2017

¿Puede ir al cole o a la guardería con...?

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Una pregunta bastante habitual en nuestras consultas es la que nos formulan los padres sobre si el pequeño o pequeña paciente puede asistir con normalidad a clase o a la guardería...
Yo, si se trata de un proceso febril, suelo aconsejar que se queden en casa hasta que mejoren, del mismo modo que lo haría si se tratara de un paciente adulto: se está pocho cuando se tiene fiebre, ¿no?
En la Guía ABE hay un capítulo dedicado a responder a esta pregunta, os dejo el enlace por si os sirve de ayuda.

martes, 11 de abril de 2017

Vómitos en la infancia



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En la práctica diaria de nuestro trabajo asistencial en el PAC atendemos a población adulta y a un número nada desdeñable de niños. Si habitualmente nuestro trabajo se mueve en la incertidumbre y nos asaltan las dudas, todo esto cobra más importancia cuando el paciente en cuestión es un niño, y qué decir tiene que además la relación entre la edad del mismo y las dudas es inversamente proporcional: cuanto más pequeño es el paciente, el nivel de incertidumbre y las dudas son mayores, o ¿no? 

Hace unos días estaba de guardia con una R4 de familia y acudió a consulta una pareja con su bebé de 17 días que había vomitado en tres ocasiones ese día; no contaban cambios en la deposición, tampoco rechazo de las tomas de biberón ni fiebre ni cuadro catarral infeccioso en los días previos.
La recién nacida presentaba un TEP estable: buen color, sin lesiones exantemáticas en piel, atenta (todo lo que se puede esperar de una pequeña de apenas dos semanas de vida), y sin trabajo respiratorio; no tenía fiebre y la saturación de oxígeno también era normal. En la exploración no destacaba nada: una fontanela normotensa, una auscultación cardiopulmomonar sin ruidos sobreañadidos y un abdomen que a la palpación no impresionaba de doloroso.
Con estos datos, tan poco clarificadores, (que por otra parte nos dieron tranquilidad) y dada la corta edad de la paciente la derivamos al centro hospitalario de referencia. Allí, tras valoración y nueva toma de constantes, solicitaron una ecografía abdominal para descartar un cuadro de  estenosis hipertrófica de píloro (EHP) que fue normal y una tira reactiva de orina que también fue normal. Estando en urgencias hizo otro vómito y, aunque las pruebas no daban resultado alguno, decidieron ingreso para observación. A las horas comenzó con fiebre >38ºC por lo que, como podéis suponer, le realizaron todas las pruebas complementarias que os podáis imaginar: analítica con leucocitosis, PCR alta y procalcitonina también elevada, hemocultivos, urocultivo de micción obtenida por sondaje que fue positivo, punción lumbar, Rx de tórax. Ha estado ingresada por una infección urinaria con tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro, ha presentado una buena evolución y ahora, ya de alta, está pendiente de consulta con nefrología. 

El vómito se define como la expulsión violenta del contenido gástrico por la boca, debe diferenciarse de la regurgitación que es el paso de contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral sin esfuerzo como ocurre en los casos de RGE (reflujo gastro esofágico). Es un síntoma muy frecuente en los niños y muchas veces forma parte de diferentes cuadros digestivos, infecciosos…Podríamos decir que en la práctica cualquier enfermedad puede cursar con vómitos.
La etiología es muy diversa y en los niños atendiendo a su edad el diagnóstico más probable es diferente; así en los recién nacidos y lactantes suelen deberse a malformaciones u obstrucciones digestivas ( atresias, EHP…), a infecciones digestivas , urinarias, a RGE, y en los niños más mayores a causas infecciosas (GEA) , trastornos neurológicos, hipertensión endocraneal…
En el caso que nos ocupa y sin más datos que apuntaran hacia un cuadro infeccioso cuando llegó a urgencias, por la corta edad de la recién nacida, pensaron en la posibilidad de una EHP, entidad que afecta sobre todo a recién nacidos en la 2ª-3ª semana de vida, más frecuente en niños que en niñas, cuya causa exacta se desconoce y que es debida a un estrechamiento en el píloro por engrosamiento del mismo que dificulta el paso del contenido gástrico al duodeno y que cursa con vómitos “en proyectil/escopetazo” tras las tomas y que si son mantenidos en el tiempo pueden ser responsables de cuadros de deshidratación y de retraso en la ganancia de peso.
Para su diagnóstico nos basaremos en una buena historia clínica y en la exploración física que habitualmente muestra a un bebé con buen estado general; en los casos de larga evolución podríamos encontrar signos de deshidratación con piel seca, escasas lágrimas con el llanto y/o pañales secos, en la palpación abdominal podríamos notar una masa en forma de aceituna “la oliva pilórica” debida a un píloro engrosado, pero el diagnóstico definitivo nos lo dará la ecografía abdominal, y el tratamiento es quirúrgico realizando una pilorotomía extramucosa de Ramstedt.

Mirando un poco diferentes fuentes de información (Fisterra, Anales de pediatría…) para esta entrada os remito a echar un vistazo a los protocolos de la página de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, están en abierto y abordan múltiples temas, en este caso el del “Manejo del niño vomitador”.


Esta entrada nos la ha facilitado Cris Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa: mila esker, Cris!

martes, 4 de abril de 2017

Alimentación y salud sin tonterias

 
Algunas veces me indigno con lo que se publica sobre salud en los medios de comunicación y de vez en cuando me llevo alegrías. Este es el caso de una publicación en EL PÁIS que una amiga compartió. Se trata de una sección llamada El COMIDISTA que yo no conocía y que trata de cocina. Y ¡hay que ver las tonterías que tenemos que oír sobre alimentos y salud!. Ya desde el principio el artículo me encantó:

Paradojas del mundo moderno desarrollado: si analizamos la comida actual con un poco de perspectiva histórica, veremos que es más variada, asequible y segura que nunca. Y sin embargo, el miedo a que nos perjudique lo que comemos no deja de crecer, promovido por un montón de falsedades que circulan, sobre todo, por internet. Si fuera cierto todo lo que se dice de determinados alimentos satanizados por las más extrañas razones, o de los productos que se usan para cultivar, cocinar o comercializar la comida, estaríamos cayendo como moscas, y aquí seguimos, con una esperanza de vida más alta que en ningún otro momento de la historia.

¡Bien por EL COMIDISTA! 

Ya sabéis, entrada de cultura general...

martes, 28 de marzo de 2017

¿Guantes estériles o no estériles para suturar...?

La imegen es de aquí
Hemos encontrado esta RS, Comparison of Sterile vs Nonsterile Gloves in Cutaneous Surgery and Common Outpatient Dental Procedures. A Systematic Review and Meta-analysis, que estudia las tasas de infecciones tras procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria (reparaciones de laceraciones cutáneas o mucosas, extirpaciones estandar, MMS y extracciones dentales) efectuados con o sin guantes estériles.
  • La RS incluye 14 estudios (12.275 pacientes): 8 ECA (2.741 pacientes), 5  estudios observacionales retrospectivos (8.330 pacientes) y 1 estudio observacional prospectivo (de un solo brazo sin comparador, 1.204 pacientes que no son icluidos en el metanálisis), técnica MMS con guantes no estériles
  • Los estudios incluidos fueron considerados de buena calidad y presentaban baja heterogeneidad 
  • Comparan las tasas de infección secundarias a procedimientos quirúrgicos ambulatorios ejecutados con guantes estériles frente a los realizados con guantes no estériles
  • Realizan metanálisis con 11.071 pacientes: los incluidos en los 8 ECA y los 5 estudios  retrospectivos
  • De los 11.071 pacientes incluidos en el metanálisis, 228 (2.1%) presentaron infección secundaria al procedimiento; 107 de los 5.031 (2.1%) en el grupo de los guantes no estériles y 121 de los 6.040 (2%) en el grupo de los guantes estériles
  • En el estudio no incluido en el metanálisis, presentaron infección 11 de los 1.204 (0,9%). Al incluir este estudio dentro de los efectuados con guantes no estériles, 118 pacientes de 6.235 (1,9%) presentaron infección
  • En el metanálisis de los 8 ECA los resultados son: RR  0.95 (95%CI,0.65-1.40)
  • En el metanálisis de los 5 estudios observacionales: RR 1.19 (95%CI,0.81-1.73)
  • En el metanálisis conjunto (ECA+observacionales): RR 1.06 (95%CI, 0.81-1.39)
CONCLUSIÓN: no encuentran diferencias en las tasas de infecciones en las intervenciones en pacientes ambulatorios realizadas con o sin guantes estériles

Y esto tiene su importancia porque, como argumentan los autores del trabajo, si nos paramos a pensar la cantidad de intervenciones de este tipo que se realizan a diario, si cambiáramos el uso de guantes estériles por no estériles el ahorro en tiempo y en dinero no sería desdeñable...También señalan que estos resultados no se pueden extrapolar a otros procedimientos quirúrgicos de mayor enjundia, sensato, ¿no?  
En fin, que si queréis leer el artículo completo, podéis acceder a través de MyAthens. Os dejo también este otro artículo que basándose en uno de los trabajos incluidos en la RS señala la dificultad que tenemos los clínicos para cambiar las "costumbres" arraigadas a lo largo de los años a pesar de que los datos favorezcan estos cambios: ¡somos la monda!

martes, 21 de marzo de 2017

Tratamiento farmacológico para el dolor lumbar: jo, qué percal...

La imagen es de aquí
La verdad, a la luz de esta revisión, no sé qué se puede hacer que sea útil, desde el punto de vista farmacológico, frente a un paciente con lumbalgia...
  • Paracetamol es ineficaz para el dolor lumbar agudo
  • Los AINE tienen un menor beneficio para el dolor lumbar crónico del que previamente se había considerado
  • Los relajantes musculares son efectivos a corto plazo para el dolor agudo pero producen sedación
  • Las benzodiacepinas son ineficaces para el dolor radicular
  • La duloxetina tiene un beneficio modesto para el dolor lumbar crónico
  • Los corticoides no son efectivos para el dolor lumbar
  • Los opiodes tienen un efecto modesto a corto plazo para el dolor crónico pero no hay estudios que evalúen sus riesgos
  • No hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de los anticomiciales (pregabalina o gabapentina)
En fin, si a esto le añades que para los que parecen eficaces su efecto es leve o moderado, a corto plazo y la mejoría funcional es aún menor...Pues eso, que vaya percal...

martes, 14 de marzo de 2017

Curso de Actualización en Pediatría (AEPap)

La imagen es de aquí
Os dejamos hoy el enlace a esta entrada del blog Pediatría Basada en Pruebas en la que nos ofrecen la posibilidad de acceder a los pdf del 14º Curso de Actualización en Pediatría organizado por la AEPap.
Si le dedicais un rato, veréis que contiene mucha información y que nos puede resultar muy útil en nuestra práctica diaria. Yo llevo un buen rato entretenida...

sábado, 11 de marzo de 2017

Buen día



Dicen que el viento va a cambiar y que lloverá; resulta difícil de creer, ahora el día es espléndido.

Estoy aquí, sentada bajo el Árbol Sabio. De vez en cuando acaricio su tronco con mis dedos, cuidando que nadie me vea, no vaya a ser que piensen que estoy un poco loca. El Árbol Sabio es grandísimo; extiende sus ramas ahora todavía desnudas y el sol a su través dibuja mosaicos imposibles en la hierba. Tiene el Árbol Sabio dos hermosos ojos redondos y somnolientos, semientornados, incrustados en su corteza que miran impasibles la pradera; creo que contemplan, como yo, al grupo de niños que juegan en la hierba. Está acostumbrado a sus voces y disfruta viéndoles corretear a su alrededor, ligeros como gorriones, felices sin tener conciencia de serlo.

Dicen que el Árbol Sabio es un experto en contar historias, pero yo creo que sobre todo lo es en escucharlas: solo los sabios saben escuchar, es bien difícil. Claro que, si le formulas una pregunta él suele responder, solo es cuestión de aprender a descifrar sus señales. Tampoco es fácil. Alguien ha dejado a sus pies un pequeño ramo de flores; están ahí, protegidas, en una pequeña oquedad que las raíces conforman antes de esconderse y tejer su silenciosa red en la tierra oscura y fértil. Llevarán allí unos días porque las corolas violetas y blancas de las flores han perdido en parte su brillo y su textura, agachan sus cabezas cansadas ofreciendo, sin embargo, todavía su hermosura. ¿Quién o quiénes y por qué se acercaron hasta aquí y depositaron el pequeño ramo…? Vete a saber, pero es seguro que en nombre de algo o de alguien que aman mucho: no se ofrecen flores a quien no se quiere…Aunque, bien mirado, tal vez sí existan ramos de flores que oculten traiciones, del mismo modo que los besos que no besan piel alguna sino al aire…

La pradera está salpicada de margaritas: ¡qué bonitas son! Es la única flor que me atrevo a dibujar: una cabecita amarilla rodeada de una diadema de pétalos blancos, pequeñitos, idénticos y ¡ya está! Así de simple…Recuerdo cuando de niña fabricaba con ellas, engarzando sus endebles tallos, pulseras y collares; luego me apenaba comprobar cómo se marchitaban en un corto periodo de tiempo. Ahora me complace mirarlas, de vez en cuando arranco una y jugueteo con ella para terminar ajándose olvidada en algún bolsillo.

Sentado en un banco al sol un hombre mayor lee el periódico; por el sendero que rodea a la pradera pasa un joven canturreando al son de sus auriculares, lleva un perro enorme prendido de una correa, el animal se detiene y menea su rabo saludando así a Nola, mi perra, que dormita hecha una rosquilla a mi lado; ella no se muestra muy interesada y apoya su cabeza sobre mi pierna, “déjame de líos”, parece decir. Pasa ahora ante mí una madre empujando el carrito de su bebé, sonríe levemente, se agacha y recoloca despaciosa la mantita ligera que abriga al pequeño; le sigo con la mirada y sonrío yo también porque sí.

Porque hoy todo está bonito, desde el aire que me envuelve, hasta el sol que nos ilumina; desde el suelo firme sobre el que estoy sentada, hasta el tronco cálido en el que apoyo mi espalda; hermosa la hierba verde con su mosaico de sombras y las pequeñas margaritas que conversan entre ellas despreocupadamente; bendita la calma que me transmite el peso de la cabeza de Nola y bendita la alegría chispeante de los gorriones que ligeros saltan de rama en rama encima de mi cabeza…Así que escucho al Árbol Sabio sin formularle pregunta alguna y es él quien me confirma que sí, que tal vez cambie el viento y llueva, y que seguirá siendo a pesar de todo un buen día

Lamento no enseñaros el Árbol Sabio:  estoy apoyada en él, os desea un buen día.