martes, 25 de octubre de 2016

Falacias sobre las infecciones de orina



La verdad es que en el caso del aspecto recogido en el punto 7, a mi me da mucha guerra...en los ancianos con demencia cualquier síntoma es atribuible a una ITU y trato con exceso resultados de laboratorio que no están claramente relacionadas con enfermedad.

Os dejo la traducción de de las "8 falacias" que aparecen en el artículo Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections que ha realizado Mateu Seguí para la entrada  del blog Quid pro quo:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia. 
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas  
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado. 
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

martes, 18 de octubre de 2016

¿Atención centrada en quién...? ¡JA!

La imagen es de aquí
Las cosas no funcionan como debieran, así de contundente soy...
Os voy a contar algo que le ha sucedido a una persona muy pero que muy cercana, con la que mantengo contacto a diario y con la que hablo absolutamente todos los días.
Resulta que esta persona tuvo un problema agudo oftalmológico hace aproximadamente un mes; fue atendida de urgencia en el hospital y valorada estupendamente por el servicio de oftalmología de su hospital de referencia. En este contexto se diagnosticó una hipertensión arterial apreciándose en su fondo de ojo cruces arteriovenosos que sugerían una hipertensión de cierta enjundia. El especialista, además de valorar su problema, estimó necesaria la realización de diferentes pruebas; entre ellas una ecocardiografía que él mismo solicitó, a la par que advertía a la paciente de que acudiera a su médico de cabecera para control de factores de riesgo.
La paciente acudió con las peticiones al mostrador indicado y allí le dijeron que le llamarían por teléfono para darle la cita de las distintas pruebas que debía realizarse y le citaron directamente con oftalmología para los controles sucesivos.
A la semana recibe una llamada desde el servicio de oftalmología para explicarle que el médico que valora las peticiones de ecocardiografía les había llamado para decirles que la eco no debía hacerse en el hospital sino en el ambulatorio, y que avisaran a la paciente para que acudiera a su médico de cabecera para que éste realizara la dichosa petición...La persona que le llamó se mostraba preocupada y se apreciaba un cierto temor por el enfado que podría ocasionar este hecho en la paciente...
La paciente no se enfadó con la administrativa: la paciente se enfadó (y sigue enfadada) con un sistema que no funciona. Se enfadó con un cardiólogo que valora un papel y una petición sin comprender que detrás de él está una persona; se enfadó (y sigue enfadada) porque era muy fácil hacerlo bien...Simplemente hubiera bastado con dar una cita para la realización de un ecocardio en el ambulatorio que correspondiera y luego completar la faena explicando a su compañero oftalmólogo cómo se debe hacer la petición en estos casos...
La paciente en cuestión, no tiene demasiados problemas en explicar a su médico de cabecera lo sucedido: se trata de alguien que es sanitario. Solo es un poco incómodo, nada más. Pero si no fuera alguien de esta rama, imaginad el desasosiego: estoy agobiada porque he tenido un problema serio, me ve el especialista en el hospital y me pide una serie de pruebas, una de ellas ¡del corazón!...me llaman y me dicen que el cardiólogo dice que allí no, que me vaya a mi médico y que le expliqe y que me haga un volante...
La persona en cuestión está bien, su problema va bien, su hipertensión controlada, su médico le ha mandado al cardiólogo del ambulatorio y así...
Se comprende que existan circuitos, deben de existir. Se comprende que haya errores; puede ser que por desconocimiento los propios profesionales no los conozcamos bien y hagamos peticiones que siendo adecuadas (como en este caso) no los vehiculemos por el caminito adecuado...Puede ser que quien esté encargado de evaluar estas peticiones estime que deben circular por otro caminito (como en este caso), pero lo que no puede ser es que la opción para corregir el caminito sea pasarte por el forro al paciente y largarlo así, sin más, a la consulta de su médico de cabecera para que le
haga otro volantito a otro profesional y así...
De modo que, definitivamente, las cosas no funcionan bien...Hablamos de atención integral. Hablamos de atención centrada en el paciente: ¡JA! Más bien deberíamos de hablar de atención centrada en el sistema...Una pena.

martes, 11 de octubre de 2016

Jornada de Urgencias y Emergencias (EKALME-SEMES Euskadi) 2016

El 24 de noviembre se celebrará en Hondarribia la Jornada de urgencias y emergencias organizada por EKALME-SEMES Euskadi.
Os dejamos el enlace a su página desde la que podéis acceder al programa y al resto de la información de interés.
Creo que me daré una vueltecita...

martes, 4 de octubre de 2016

El Infac de la neumonía adquirida en la comunidad como excusa...



Pues sí, como excusa...enseguida os enteraréis de para qué es la excusa. Primero quiero decir que, como siempre en mi opinión, el boletín es una fuente de información y formación de garantía y de imprescindible consulta, realizado con esfuerzo y transparencia. Las conclusiones no han cambiado prácticamente desde que hicimos esta entrada a cuenta de una polémica y es por eso que, después de revisar las resistencias de los gérmenes de nuestra zona, presentan la siguiente propuesta de tratamiento:


Que no es "exactamente" lo mismo que esta otra que aparece en la "Guía de tratamiento empírico de la enfermedades infecciosas" del HUD:


¿A que pilláis la diferencia?

El resultado es que el mismo paciente con la misma neumonía que llegue a uno de los Servicios de Urgencias hospitalarios de nuestra zona tendrá muchas posibilidades de ser tratado con la segunda pauta mientras que el que llegue a Atención Primaria (PAC incluido, por supuesto) tendrá más posibilidades de ser tratado con la primera.

Así que este Infac me sirve como excusa para pedir que:
  • No dupliquemos el trabajo y nos coordinemos para hacer los protocolos, rutas asistenciales y demás, para TODA Osakidetza (ya los adaptaremos después a las características de cada una de las organizaciones).
  • Elaboremos una estrategia para TODA Osakidetza ¡y la cumplamos!, para realizarlos de manera rigurosa y transparente. 

¿A que suena muy sensato? pues que sepáis que no va a pasar...¡Así son las cosas! Pero por pedir, ¡qué no quede!








¡Ah!  y por si alguien se le interesa: yo, ¡elijo el Infac!