viernes, 29 de enero de 2016

Sesiones PAC: Manejo de la medicación pediátrica en el PAC

Hemos arrancado el año con una sesión muy práctica a cargo de nuestro compañero Aitor Larramendi, médico de la OSI Bidasoa. 
Aitor nos ha hecho un buen repaso sobre el uso de algunos de los fármacos más utilizados en el área de pediatría, tampoco se ha olvidado de recordar aspectos del tratamiento farmacológico durante la gestación y la lactancia. Yo creo que lo ha hecho muy bien: corto, fácil y práctico.
Aquí os dejamos su presentación, seguro que os será útil.
Nos vemos en febrero y a ti, Aitor, mila esker!

 

martes, 26 de enero de 2016

Fotopsias y miodesopsias: rayos, centellas, nubes y demás cosas que vuelan...

La imagen es de aquí
La coincidencia de un par de personas con estos síntomas en los últimos días me ha animado a recordar estos conceptos...Espero que no seré la única pava que se arme un lío con estos términos, cuya mano tiembla al teclearlos en la historia clínica; claro que, invariablemente, opto por escribir "moscas volantes" o "luces" o "centellas" con la esperanza de confundirme menos...En realidad, lo de menos es cómo escribirlos porque lo importante es tener claro qué pueden significar, ¿o no? Asi que aunque yo sea una simple, lo comparto con vosotros.

Mi primer paciente acudió por una nube en el campo temporal de su ojo izquierdo; llevaba así un par de días y le recordaba a cuando hace años presentó un desprendimiento de retina. Pocas dudas: derivación y confirmación de nuevo desprendimiento.

Mi segundo paciente presentaba desde hacía unos días relámpagos y gusanitos negros que se movían en uno de sus ojos. En las últimas horas veía borroso, es decir: nubes. Se había realizado hace años corrección de miopía magna mediante láser. Con alguna duda más: derivación y confirmación de desprendimiento vítreo sin afectación retiniana.

Miodesospsias: en lenguaje popular moscas volantes. Según la Guía de Fisterrae (Miodesospsias y fotopsias, 2009): "Las miodesopsias son manchas, puntos, moscas, hilos o telarañas que aparecen en el campo visual al mirar a un fondo blanco o con el ojo en reposo mirando al infinito, y más visibles al cambiar de un ambiente a otro con más claridad. Es un síntoma que sufren la mayoría de las personas a lo largo de la vida y a cualquier edad, especialmente mayores de 55 años, debido a cambios degenerativos normales en la composición del humor vítreo."

Fotopsias: en lenguaje llano luces, centellas o rayos. Según la Guía de Fisterrae: "Las fotopsias son referidas por el paciente como chispas, destellos de luz o relámpagos. Es un síntoma que indica tracción en un punto de la retina."

En cuanto a su manejo, me parece que de nuevo el algoritmo de la Guía de Fisterrae, está muy bien, os resumo:

  • Miodesopsias y disminución de visión continuada: derivación para descartar hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o uveitis posterior
  • Miodesospsias sin visión disminuida:
  1. Si > 55 años, más de 6 semanas o fotopsias: derivación para descartar desprendimiento vítreo posterior con/sin desprendimiento de retina
  2. Si < 55 años, menos de 6 semanas y sin fotopsias: sospechar desprendimiento vítreo posterior: vigilar.
Para saber más, pues eso: ¡Fisterra!

viernes, 22 de enero de 2016

Termómetros periféricos ¿cuestionados?: RECTIFICACIÓN

La imagen es de aquí
RECTIFICACIÓN 
Gracias al aviso de un amigo, Mikel Moreno, descubrimos que hemos cometido un error en la interpretación de los resultados de la entrada anterior, pego los resultados que publican for detection of fever (bivariate random-effects meta-analysis), sensitivity was low (64% [95% CI, 55% to 72%]; I2 = 95.7%; P < 0.001) but specificity was high (96% [CI, 93% to 97%]; I2 = 96.3%; P < 0.001). Only 1 study reported sensitivity and specificity for the detection of hypothermia. O sea: 
  1. Como la sensibilidad es baja, cuando el termometra no detecta fiebre o febrícula, NO PODEMOS ESTAR SEGUROS DE QUE REALMENTE NO LA TENGA.
  2. Por el contrario, por la alta especificidad, cuando SÍ la detecta, ESTAREMOS SEGUROS DE QUE LA TIENEN. 
Creo que esto no nos va a resultar tan útil, pero es lo que hay...

Os pedimos perdón por el error. Ahora disponemos del artículo completo y lo leeremos. En caso de que esta lectura nos descubra nuevos datos, los publicaremos.

martes, 19 de enero de 2016

Termómetros periféricos ¿cuestionados?

¡Ni de los termómetros nos podemos fiar! Bueno, creo que no es para tanto, pero una vez más los estudios nos hacen cuestionarnos nuestras "creencias".

Os cuento lo que dice el resumen que he leído. Se trata de una revisión sistemática en la que han hecho metanálisis de estudios en los que han comparado la medición de la temperatura central (prueba oro) frente a la periférica. Los estudios que encuentran son de poca calidad y además presentan heterogeneidad alta (esto es malo).

Decidieron que una diferencia aceptable entre ambas temperaturas, central y periférica, era 0,5ºC y encontraron que era mayor tanto para la hipertermia en niños y adultos como para la hipotermia en adultos. También nos dicen que la sensibilidad para la detección de fiebre era de un 64% (baja) y la especificidad de un 96% (alta).

Ellos concluyen que los termómetros periféricos no tienen una precisión clínicamente aceptable y no deben ser utilizados cuando la medición precisa de la temperatura corporal influirá en las decisiones clínicas.

¿Qué podemos hacer con esto? Sin perder de vista que los estudios eran de poca calidad, a mí se me ocurren dos cosas:
  1. La febrícula debemos tomarnosla con calma y, muchas veces, adoptar una actitud expectante más que iniciar tratamientos antibióticos
  2. Cuando no tiene fiebre, NO TIENE fiebre y esto sí que es de verdad 
RECTIFICACIÓN 
Gracias al aviso de un amigo, Mikel Moreno, descubrimos que hemos cometido un error en la interpretación de los resultados, pego lo que que les sale for detection of fever (bivariate random-effects meta-analysis), sensitivity was low (64% [95% CI, 55% to 72%]; I2 = 95.7%; P < 0.001) but specificity was high (96% [CI, 93% to 97%]; I2 = 96.3%; P < 0.001). Only 1 study reported sensitivity and specificity for the detection of hypothermia. O sea: 
  1.  Como la sensibilidad es baja, cuando el termometra no detecta fiebre o febrícula, NO PODEMOS ESTAR SEGUROS DE QUE REALMENTE NO LA TENGA.
  2. Por el contrario, por la alta especificidad, cuando SÍ la detecta, ESTAREMOS SEGUROS DE QUE LA TIENEN. 
Creo que esto no nos va a resultar tan útil, pero es lo que hay...
En el blog Quid pro quo también se hacen eco de este estudio: ¡¡¡ellos hacen la misma interpretación que la nuestra inicial...!!!

Os pedimos perdón por el error. Ahora disponemos del artículo completo y lo leeremos. En caso de que esta lectura nos descubra nuevos datos, los publicaremos.


Idoia, no lo puedo evitar: GORA DONOSTIA!!!     

martes, 12 de enero de 2016

Una celulitis muy rara

Poco antes de la medianoche de un domingo acude a nuestro servicio un paciente de unos cuarenta y tantos solicitando una receta de prednisona en comprimidos porque "tenía una alergia en la mano y el brazo derechos". Yo llevaba un rato sin atender a ningún paciente y escuchaba su historia mientras arrancaba el ordenador; normalmente antes de pasar al paciente suelo echar un vistazo a su historia clínica, me ayuda a situarme. El paciente me decía que le pasaba muchas veces y que le desaparecía en un par de días con la toma de prednisona, se mostraba tranquilo y aparentemente no tenía signos de alarma. Había empezado un par de días antes con una sensación de tensión en los dedos, dorso de mano, muñeca y antebrazo, además de un eritema y prurito leve que había ido aumentando en el transcurso de las horas; se le había terminado la prednisona...No tenía fiebre y el resto de constantes eran también normales. Al explorarle destacaba una marcada induración en las zonas referidas. un eritema casi circunferencial que interesaba casi hasta el codo bien delimitado y unos flictemas en base de primer dedo de aspecto hemorrágico. Llamaba la atención la consistencia gomosa de la induración y el escaso dolor. Con todo ello, extrañada, le dije que me parecía una celulitis, si bien era un poco "rara". Y me contestó que justamente era eso una celulitis ¿alérgica?. Yo ya estaba pensando en pautarle un antibiótico cuando el ordenador se abrió y allí, en primera plana aparecía un episodio definido como"Celulitis eosinofílica" y recogido en el texto el informe de dermatología que sustentaba el diagnóstico. Ya no pude por menos que consultar el informe al completo, así como un par de ingresos de hace unos años y que confirmaban lo que el paciente correctamente me había ido contando: un primer ingreso por lesiones similares a las de ahora, en más localizaciones, que fueron tratadas como celulitis "normales" y que al no responder fueron vistas por dermatología y tras estudio y biopsia etiquetadas como "celulitis eosinofílica". Desde entonces, en varias ocasiones había repetido el cuadro y siempre con buena respuesta a tratamiento con corticoide oral.

Resumiendo: se trata de una entidad rara, incluida dentro de los síndromes eosinofílicos, de causa poco clara (se postula una reacción de hipersensibilidad de tipo IV), cuya forma de presentación recuerda a una celulitis normal, con la que hay que hacer diagnóstico diferencial,  en un 50% de los casos aparece eosinofilia en sangre periférica; con buena respuesta al tratamiento corticoideo sistémico, en ocasiones al corticoide tópico. También se utilizan para su tratamiento los antihistamínicos y parece que la dapsona y la ciclosporina pueden ser útiles en los casos refractarios.
Si queréis saber más de esta entidad, podéis leer este y este otro artículo.

Yo me quedo con la idea de que escuchar al paciente, el buen trabajo de mis compañeros de AP manteniendo una historia de calidad y la posibilidad de consultar la historia hospitalaria y de los especialistas, son claves para hacer las cosas bien.
El paciente se fue con su prednisona, asegurándome que me quedara tranquila, que mejoraría en un par de días y que, además, tenía cita con su médico por otro motivo, me permitió sacarle fotos y me autorizó a que las publicara aquí. Lástima que yo sea tan mala fotógrafa...

martes, 5 de enero de 2016

¿Qué pasa si decido, simplemente, no hacer nada?

 

Esta es una de esas entradas que no tiene NADA que ver con los PAC y para las que hemos pensado crear la etiqueta de cultura general. Cultura general para sanitarios, ¡claro! porque en cualquier momento alguien nos pregunta qué pensamos sobre cualquier aspecto de la salud y conviene saber más alla de nuestra práctica diaria y más alla de lo que nos cuenten fuentes no siempre desinteresadas. Aunque pensándolo un poco, también nos gustaría que fuese cultura general para las personas que quieren saber lo que hay detrás de las indicaciones de pruebas diagnósticas o tratamientos.
Cada persona es un mundo y si en la vida diaria cada uno de nosotros tomamos, ante la misma situación, decisiones tan distintas, no sé porqué en temas de salud debiera ser distinto. Algunas veces hay información y opciones que, como profesionales, escaqueamos y, como pacientes, nos escaquean.
Sobre esto va esta entrada que os traigo hoy y que es la traducción de un artículo publicado en el Time que trata sobre el cáncer de mama. Tanto sobre el cribado como sobre el tratamiento, ya que sobre los dos aspectos hay dudas serias que nuestras autoridades sanitarias no están difundiendo , y que pudiera ser que a algunas personas, si las conocieran, les hiciera cambiar de opción. Conviene que las conozcamos, al menos, nosotros.
Algunos extractos del artículo:

La primera reacción de Basila tras su diagnóstico debió ser parecida a la que produce el instinto animal en una presa; sintió como “10.000 ladrillos” triturándole el tórax cuando se despertó por la mañana. Después de eso, Basila, que ahora tiene 60 años y enseña ciencia en una escuela secundaria de San Francisco, hizo un poco de investigación. Se enteró de que había un montón de dudas acerca de la progresión de un carcinoma intraductal in situ, que no es un cáncer invasivo, que está confinado a los conductos de la leche y que es la etapa más temprana del cáncer de mama. También aprendió que había desacuerdos sobre cómo tratarlo.

El cribado pone a médicos y pacientes ante un dilema moderno. Si usted tiene mejor tecnología para detectar algo, sin duda va a encontrar más casos de lo mismo. Un doctor lo expone de esta manera: En una tragedia junto a la playa, un tiburón ataca a un nadador y el nadador muere. En el pasado, se habría sido visto, tal vez, como un extraño accidente. Pero hoy podemos hacer volar robots con cámaras y sensores que pueden patrullar las aguas. Cuando lo hacemos, vemos que la zona está llena de criaturas que también pueden tener apetito por los seres humanos, a pesar de que no podemos estar seguros, ¿Qué hacemos? ¿Cerramos la playa?

viernes, 1 de enero de 2016

Prefiero...Urte berri on!

Ya puestos a elegir y para empezar el año, prefiero desear que hacer un balance de recuerdos. Prefiero preferir…
Prefiero que el día sea largo y la noche serena. Prefiero la risa fácil que la sonrisa perfecta. Prefiero la sal en los ojos que la mirada de hielo. Me quedo con las arrugas de tu cara, y con las mías,  antes que con la indiferencia de los rostros de cera. Me quedo antes con la equivocación que con el desatino. Si me das a elegir, prefiero que me falte pan a que me sobren comensales.  Si no sabes qué decirme, mejor no me digas nada: prometo hacer lo mismo. Prefiero que me descubran a tener que esconderme. Prefiero un monosílabo que  un discurso de mentiras. Si me das a elegir, prefiero un banco a la sombra que un día nublado. Prefiero las dudas a las certezas. Prefiero cantar en grupo a llevar la voz cantante; así que prefiero desafinar quedamente a que me obliguen a callarme. Si tengo que elegir, prefiero un autobús abarrotado antes que una calle desierta. Me gustan más los trenes que llegan que los que se van. Prefiero que me echen de menos a estar de más. Si me das a elegir, prefiero el café con cafeína y los sueños sin pesadillas. Prefiero transitar sin prisa a apresurar el paso, aunque tarde un pelín más en llegar a ninguna parte. Me gusta elegir el camino aunque, tal vez, no llegue al destino. Prefiero las chaquetas con bolsillos y las capuchas a los paraguas. Me encandilan más las mariposas de colores  que el arco iris tan distante: ¡es que no vuela! Prefiero los mares a los océanos y los ríos a los pantanos. Me gustan más los gorriones que los halcones, aunque vuelen más bajito. Me quedo con las manos ásperas y desnudas antes que con las enguantadas. Prefiero una cuartilla en blanco para emborronar que una hoja de cálculo llena de cifras exactas. Creo que me siento mejor en el desorden que en la simetría. Si tengo que escoger, me quedo con esa camisa vieja que tú elegiste para mí antes que un vestido de seda por estrenar que, creo, nunca hubieras elegido para mí. Me gustan más las acuarelas desvaídas que la precisión del microscopio.  Me gustan los calcetines de colores y las sandalias sin tacón. Prefiero la molestia de una piedra que se cuela en mi zapato antes que una horma estrecha que me aprisione los dedos de los pies. Se me da mejor guisar que cocinar, del mismo modo que tengo piel y no cutis…
No tengo remedio: prefiero imaginar que comprobar, soñar que concretar, suponer que asegurar.
La vida sigue, más o menos, igual. 
Urte berri on! ¡Feliz año nuevo!