viernes, 30 de octubre de 2015

Sesiones PAC: Drogadicción: lo que tapa la falta

El jueves 22 de octubre celebramos la sesión de los PAC del mes. Nos la dio Anabel Ruiz de Alegría, enfermera del PAC de Iztieta. Anabel es además piscóloga psicoanalista y con amplia experiencia en el trabajo con pacientes con problemas de drogadicción, entre otros. En su charla titulada "Drogadicción : lo que tapa la falta" nos ofreció unas pinceladas sobre este tema, haciendo un recorrido histórico sobre este problema y analizándolo desde un punto de vista bien diferente al que estamos acostumbrados a contemplar, el psicoanalítico. Sin duda resultó interesante y dio lugar al debate en el que se entremezclaron conceptos no solo clínicos sino también sociales, éticos e incluso, me atrevería a decir, filosóficos. Y es que en nuestra tarea son muchas las ocasiones, por no decir siempre, en que transitamos por terrenos de todas estas áreas del saber.
Muchas gracias, Anabel.
Nos vemos en noviembre.

martes, 27 de octubre de 2015

Un repaso a la sepsis

La imagen es de aquí
Os propongo hoy revisar algunos conceptos:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): es una entidad clínica que puede ser debida a múltiples causas y que se caracteriza por la presencia de al menos dos de las siguientes situaciones:
  • Tª>38,3 o < 36
  • FC > 90 latidos/minuto
  • FR >20 respiraciones/minuto o PCO2 < 32mmHg
  • Leucocitos >12.000 o < 4.000 o >10% de formas inmaduras
Sepsis: SRIS debida a infección documentada o sospechada. Otros datos que sugieren sepsis son: estado mental alterado, glucemia > 140 en ausencia de diabetes, proteína C reactiva en plasma  > 2 desviaciones estándar, procalcitonina > 2 desviaciones estándar

Sepsis severa: sepsis + disfunción de órgano aguda o hipoperfusión tisular:
  • Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90, PAM  < 40, disminución PAS > 40mm  en adultos o más de dos desviaciones standar por debajo de la normal según la edad
  • Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio
  • Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada con fluidos
  • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como foco de infección
  • Lesión pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como foco de infección
  • Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
  • Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
  • Recuento de plaquetas < 100 000 μL
  • Coagulopatía: razón internacional normalizada (INR) >  1.5
Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis que se mantiene a pesar de la administración adecuada de fluidos.

Mi caso: se trataba de una mujer de sesenta y tantos años que acude por dolor abdominal en hemiabdomen derecho de 48-72 horas de evolución y que un par de horas antes de ser vista comienza además con hematuria macroscópica sin coágulos, sin otra clínica urinaria ni de ningun otro tipo asociada. Había sido atendida en este mismo servicio la tarde/noche anterior por dolor de similares características, destacando un PAS < 90. El dolor cedió con metamizol iv y remontó sus cifras tensionales con la administración de 1.000 ml de suero fisiológico. Fue la aparición de la hematuria y la persistencia de un dolor moderado/leve la que la trajo de nuevo al PAC.
Sigue tratamiento desde hace tiempo para una distimia controlada por CSM.

Exploración: buen estado general, normocoloreada, bien perfundida, ACP normal, Abdomen blando y depresible, con dolor en hemiabdomen derecho, más llamativo en FID sin signos de irritación. PPR negativa bilateral. 
Constantes: Tª 36,4 axilar, Sat de O2 97%, FC 88 pm y PA 84/53. Interrogada sobre sus cifras habituales de PA, nos dice que suelen estar "algo altas, pero que no sigue tratamiento"; su información coincide con los registros tensionales que figuran en su historia clínica.

Actitud y evolución en el PAC: administramos diclofenaco 1 amp im y 750 cc de suero fisiológico. Vuelvo a evaluar a la paciente que refiere mejoría del dolor, persiste mínima molestia, con una exploración abdominal sin cambios. La PA es de 80/57 y la FC 84 lpm.
Ante las dudas diagnósticas que se me plantean y, sobretodo, por la hipotensión mantenida, decido traslado en SVB a urgencias del hospital.

En el hospital: la exploración es idéntica, así como las constantes. En la Rx de abdomen aparece un asa de intestino delgado dilatada, siendo el resto de la exploración normal y aconsejan control evolutivo para descartar cuadro obstructivo. En la analítica aparecen unos leucocitos de 10.940, una hemoglobina de 9,5 (en junio era mayor de 12), procalcitonina de 2,11, proteína C reactiva de 123,7 y un INR de 1,75, así como una creatinina de 1,07 y una glucemia de 123. Se realiza TAC abdominal apreciándose un apéndice inflamado con apendicolito, inflamación de grasa de vecindad  y líquido libre  en pelvis: apendicitis aguda perforada. Tras consulta con hematología se trasfunden 900 cc de plasma congelado y posteriormente se realiza cirugía urgente.
Durante el postoperatorio persiste hipotensión mantenida a pesar de fluidoterapia que precisa administración de norepinefrina. Su situación mejora en días sucesivos y es dada de alta a las dos semanas del inicio del cuadro.

Conclusión:

  •  Mi paciente (y de los demás), tenía una apendicitis, "rara". Estaba séptica, con una hipotensión mantenida y escasa afectación general. Los parámetros analíticos apoyaban el diagnóstico de sepsis, grave, para más señas, y además su hipotensión se mantenía a pesar del aporte de líquidos: shock séptico...Doy gracias al cielo de que no remontara y también agradezco su hematuria que, creo, me hubiera impedido mandarla a casa a pesar de que el suero fisiológico, hipotéticamente,  le hubiera hecho remontar la hipotensión.
  • Y segunda conclusión: esto no es fácil, en el PAC tenemos pocos apoyos, y en cualquier momento salta la liebre...Si algo te china en la cabeza, no lo desoigas...Esta vez la suerte ha estado de nuestro lado. 
Os dejamos este enlace a una entrada anterior en la que Arantxi Iriondo repasó el manejo de la fiebre en el paciente esplenectomizado y este otro a un artículo en castellano que recoge recomendaciones para el manejo de la sepsis elaborado en 2012.

martes, 20 de octubre de 2015

XX Jornadas EKALME (SEMES Euskadi)

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El día 5 de noviembre se celebrará en Vitoria la XX Jornada de Urgencias y Emergencias organizada por EKALME (SEMES Euskadi). La de este año lleva por título genérico "GAIXOA".
La Jornada está orientada a todos los profesionales que trabajamos en la atención urgente, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario; pensamos que puede ser una buena ocasión para aprender y para establecer lazos con los compañeros/as con los que compartimos tareas y, sobre todo, pacientes.
Os dejamos el enlace a la Jornada donde encontraréis más información.

viernes, 16 de octubre de 2015

Opinando sobre la OSI: ¡qué osadía!

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El asunto está revuelto…Un cambio  sucede a otro cuando todavía no hemos comprendido bien el primero. Algo falla cuando no entendemos las razones de las cosas que nos tocan de cerca: ¿será que no se emplean los términos adecuados en el discurso?, ¿será, como pasa con los discursos políticos, que nos resultan siempre, o casi, iguales? Porque, a ver, ¿quién puede estar en desacuerdo con que el paciente sea el centro del sistema, con que se pretendan crear modelos que acerquen la asistencia sanitaria al usuario, incrementen la eficiencia, mejoren la comunicación interna y externa y…? Lo cierto es que compartiendo muchas de estas opciones, el escepticismo, siendo fina,  campea en gran parte de los profesionales que trabajan en Atención Primaria; ignoro qué pensarán los compañeros/as de la llamada especializada.  
No hace un año todavía desde que la Comarca pasó a OSI, macroOSI en nuestro caso. Eran muchos los temores y las reticencias de los trabajadores, pasábamos de una estructura  con sus luces y sus sombras pero conocida por todos a otra mucho mayor. Algunos pensábamos que las experiencias previas de organizaciones bajo el mismo modelo pero de dimensiones mucho más reducidas no eran extrapolables a nuestro caso. Desde las jefaturas nos animaban a un cambio en el que la Primaria se vería fortalecida, una oportunidad de mejorar nuestra labor orientada siempre a una mejor atención a nuestros pacientes, una mayor comunicación con los compañeros de la especializada, un codo a codo a todas luces necesario para tratar a nuestros pacientes de forma realmente integrada…
Algunos también nos preguntábamos si era necesario un cambio de esta magnitud para conseguir estos objetivos: ¿es necesario algo más que el sentido común y las ganas y el esfuerzo y el trabajo y el compromiso de todos los interesados para sentarnos, hablar, elaborar y establecer rutas de los distintos procesos de enfermar  a la luz de las mejor evidencia disponible que permitan una atención de calidad de nuestros pacientes? Y que además sean razonablemente ágiles, lo menos incómodos posibles para el paciente, lo más cercanos a su entorno y, por supuesto, coste efectivos…No sé si la macroOSI en su corta andadura ha significado un cambio de calado en la tarea y en la satisfacción de sus actores; pertenezcan a uno u otro estamento, sean profesionales de Atención Primaria o de la especializada. Y los pacientes, ¿qué opinan? Tal vez sea demasiado pronto para analizar los resultados; yo, soy médica del PAC y ya se sabe que somos un mundo aparte…
El caso es que rondando la primavera, a escasos seis meses de echar andar el proyecto osificador, surgen rumores de que la OSI se va a transformar en microOSIS, o sea, oseznos, término acuñado por un buen amigo en un alarde de ingenio y buen humor. Los oseznos parece que serán cuatro: una hermosa camada de ositos pequeñitos que perseguirán fines parecidos a la madre osa. Amparados por las mismas buenas intenciones irán creciendo poco a poco, nos prometen las mismas bondades y…nos desconciertan: ¿era necesario hacer una macroOSI y dividirla luego en oseznos para hacer las cosas mejor…? Comprendan ustedes, que es lógico que estemos sorprendidos, preocupados; comprendan que estamos cansados de discursos que tienen mucho de político y poco de práctico, que hablan de lo macro y se olvidan de lo micro;  comprendan que no es raro que desconfiemos de las razones que se argumentan. 
Comprendan ustedes que subyace la idea de que la madre osa es enorme, difícil de dirigir aunque le coloquen un aro en su nariz y que los oseznos, más amigables, tal vez faciliten la tarea…Es solo una hipótesis y si fuera cierta, no pasaría nada por reconocer que algo de esto ocurre; al menos no pasaría nada malo, más bien al contrario, sería bueno porque la transparencia siempre ayuda a que nos entendamos.
Así que en tiempos de desánimo, sentémonos a hablar, utilicemos todos un lenguaje común, seamos todos francos, claros y meridianos y, si es preciso, criemos entre todos al osezno, hagamos lo que hay que hacer entre todos y dejemos de hacer lo que no tenemos que hacer, si no es así crecerá endeble, hambriento y, enfadado, afilará las  uñas de sus garras y nos dañará a todos…

Me remito al post que escribí a finales de 2014, creo que no tengo nada más que decir…

martes, 13 de octubre de 2015

Antibióticos en la apendicitis no complicada, ¿leyenda urbana o una alternativa real?


Digo lo de leyenda urbana porque yo nunca lo he tenido muy claro y resulta que hay bastante cosas, y bastante serias (una Cochrane incluida), publicadas sobre el tema.

En esta publicación hacen un repaso del tema  y leyendo lo que encuentran los diferentes trabajos creo que se puede decir que con los antibióticos hay menos complicaciones inmediatas, pero más recidivas y complicaciones posteriores. Esta es su conclusión:


Creo que la mayoría de la gente quiere el tratamiento más efectivo para una enfermedad potencialmente mortal, y si eligieran un tratamiento menos eficaz tendría que ser por una muy buena razón para hacerlo. La revisión Cochrane encontró que la eficacia de la cirugía fue de 97,4%, 73,4% antibióticos. Si yo tuviera apendicitis, elegiría la cirugía porque me gustaría estar seguro de que el problema había sido tratado y no se repita. Pero la evidencia muestra que el tratamiento con antibióticos es una alternativa válida para pacientes que no pueden o no desean someterse a una cirugía.

viernes, 9 de octubre de 2015

Gestión de hijos

Que no, que no...que no tiene nada que ver con el PAC, ni siquiera con la medicina, pero nos ha parecido tan divertido y tan lúcidas las cosas que dice Carles Capdevila en este vídeo que hemos estado de acuerdo en publicarlo.
Hale, ¡qué os divirtáis! 

viernes, 2 de octubre de 2015

Sesiones PAC: Dolor abdominal agudo

Tras el parón veraniego el día 24 de septiembre retomamos nuestras sesiones clínicas. Nos la ofreció Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa, y con ella hicimos un buen repaso al dolor abdominal agudo y su manejo en el PAC. Creo que nos vino bien a todos recordar las causas de estos procesos tan frecuentes en nuestro ámbito. Insistió Cristina en la necesidad de una historia clínica detallada y una buena exploración, siempre necesarias y más en nuestro medio en el que el reciente inicio de los síntomas junto a las escasas pruebas complementarias de apoyo, hacen de estas herramientas un pilar fundamental en nuestra toma de decisiones. ¡Gracias, Cristina!
Nos vemos en octubre.