Epistaxis

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A raíz de un paciente que acudió al centro por un síncope secundario a una epistaxis, he repasado el manejo de estas situaciones.

Completo la historia: se trataba de un hombre joven que desde hacía 24 horas había presentado varios episodios de epistaxis autolimitados pero abundantes. Estaba sentado en una terraza y notó que se estaba mareando presentando posteriormente un síncope con pérdida de conciencia de escasa duración y recuperación espontánea. No contaba ninguna otra historia añadida. Era hipertenso aunque no llevaba tratamiento (lo había abandonado) y no acudía a controles. Destacaba una intensa palidez cutánea junto con sudoración. Había restos hemáticos en ambas fosas nasales aunque en aquel momento no sangraba de forma activa. La auscultación era normal, con una frecuencia cardíaca normal y una PA en torno a 150/70. Nos dijo que a lo largo de todo el día había sangrado muchísimo, primero por la fosa derecha y luego por las dos; había tragado también mucha sangre. Nos llamó la atención que en el CAE izquierdo había gran cantidad de sangre fresca. El ECG era normal, así como el resto de la exploración. Estando en el centro comenzó a sangrar de nuevo de forma profusa y a pesar de hacer compresión y posterior taponamiento la hemorragia no cedía apreciándose gran cantidad de sangre retrofaríngea. A esas alturas, ya habíamos cogido una vía y decidido el traslado al hospital; sospechábamos una hemorragia posterior y además el síncope sugería una pérdida no despreciable. Durante su estancia mantuvo buenas tensiones y buena frecuencia cardíaca.
Quedó ingresado en el hospital y se le practicó taponamiento posterior, su hemoglobina bajó un par de puntos en las primeras 24 horas y el sangrado se repitió en varias ocasiones; su PA resulta de difícil control. La última vez que consulté su historia continuaba ingresado aunque parece que más estable.

Son varias las preguntas que me planteé y entre ellas las siguientes: ¿cómo debe ser el manejo inicial ante una epistaxis?, ¿cuál es el mejor método para cohibirlas?, ¿qué relación hay entre la HTA y las epsitaxis?, ¿cuánto tiempo se debe mantener un taponamiento?, ¿es necesario administrar antibióticos en un taponamiento nasal?

Consulto en Fisterra, UpToDate y Dynamed, y os cuento: 

• Las epistaxis son muy frecuentes, en torno al 60% de la población general han presentado un episodio a lo largo de su vida pero solo un pequeño porcentaje han consultado por ello. La mayoría son anteriores (90% en el área de Kiesselbach). Las posteriores son más graves e interesan casi siempre a las ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina, aunque pueden interesar a la arteria carótida; casi siempre requieren un manejo hospitalario. 
• Etiología y factores predisponentes: manipulación, ambiente seco, rinitis (alérgica y no alérgica), traumatismos faciales (sangrado anterior), cuerpos extraños, tumores nasales, discrasias sanguíneas, enfermedad de Rendu Osler, y más...
• Relación con AINES: su relación con el consumo de ácido acetil salicílico no está del todo demostrado, en un estudio no parecen encontrar diferencias entre los tomadores de AAS y los no tomadores, mientras que en otro parece encontrarse una correlación positiva entre su uso y la aparición de epistaxis. No existe relación entre el consumo de otros AINES y riesgo aumentado de epistaxis.
• Epistaxis e HTA: controvertida. Para algunos autores la HTA de larga evolución se relaciona con un mayor número de episodios de sangrado, otros consideran que no son causa de sangrado pero que sí pueden prolongar los episodios. 
• Otros factores: consumo de alcohol, tabaquismo, cocaína, uso de esteroides nasales, uso de anticoagulantes.
• Manejo inicial: tranquilizar al paciente, si es necesario utilizar algun ansiolítico. Valorar la situación hemodinámica y estabilizar (¡coger vía si se estima necesario!). Colocarlo con la cabeza hacia adelante y hacia abajo para evitar la deglución. Puede ser útil aplicar hielo en la nuca o en el puente de la nariz. Limpiar las fosas nasales y eliminar los coágulos, incluso se puede aspirar suavemente de fuera hacia adentro. Inspeccionar las fosas nasales y tratar de ver el punto de sangrado.
• Comprimir firmemente (aplicando o no una gasa/algodón con agua oxigenada) las alas de la nariz contra el tabique nasal durante 10-15 minutos, ininterrumpidamente (no aflojar para ver si cede). Si para el sangrado, mantener al paciente unos 30 minutos en observación antes de dar el alta.
• Si la hemorragia continúa y vemos el punto de sangrado podemos intentar cauterizar con barras de nitrato de plata: empezar por la periferia e ir avanzando hacia el punto de sangrado, no se debe cauterizar a la vez en los dos lados del tabique en una misma sesión. Evitar la cauterización extensa o prolongada (máximo 10 segundos).
• Taponamiento anterior: bien con tira de gasa (impregnada o no en productos hemostáticos o pomadas antibióticas o vaselina), bien con tampones tipo Merocel o con sondas con balón nasal. Parecen ser métodos igual de eficaces, pero estos últimos son más fáciles de insertar. Si a pesar de esto continúa el sangrado está indicado taponar la otra fosa nasal.
• El taponamiento se mantendrá entre las 24-48 horas pudiendo mantenerse hasta 72 horas o incluso más (anticoagulados), según el caso.
• Se debe priorizar el tratamiento de la hemorragia al tratamiento de las cifras tensionales aunque estén altas, incluso algunos autores aconsejan bajar las cifras de tensión arterial solo en los casos en que constituyan una emergencia hipertensiva.
• El uso de antibióticos de forma general resulta controvertido (amoxicilina calvulánico); algunos autores lo aconsejan en todos loas caso, otros (UpToDate) estiman que su uso a fin de evitar shock tóxico o sinusitis secundarias debe ser valorado en cada caso y reservarlo para aquellos pacientes con más riesgo (pacientes de edad avanzada, diabéticos o inmunodeprimidos).
• Los pacientes con tratamiento anticoagulante y con INR dentro del rango establecido para su caso particular y cuya epistaxis haya sido bien con
  tenida no precisan medidas especiales.
• Al alta se debe aconsejar evitar manipulaciones, así como el tabaco y el ejercicio físico durante unos días.
• Para las epistaxis posteriores se puede intentar un taponamiento posterior (con sonda de Foley) y posterior taponamiento anterior, pero habitualmente deben ser derivadas al hospital para su correcto tratamiento y seguimiento. 

Y en fin, que ya siento haberme extendido tanto...