martes, 25 de septiembre de 2012

Caso clínico: anuria

La imagen es de aquí
En el PAC:
Paciente de 47 años de edad, dada de alta hace una semana tras la realización de histerectomía laparoscópica por útero miomatoso. Acude al PAC por presentar desde el alta sensación de distensión abdominal con molestia difusa, náuseas y vómitos que han aumentado en los últimos 2-3 días, junto con cierto grado de estreñimiento aunque con deposiciones líquidas tras la toma de lactulosa. Había sido vista la tarde anterior por su MAP por el mismo motivo... pero además a mí me contó un nuevo dato que no había relatado a mi compañero en su visita: la paciente me dijo que no estaba segura, pero que creía que no había orinado en los dos últimos días. Me sorprendió la duda, pero...
Exploración: buen estado general, discreta palidez en piel. Afebril, resto de constantes normales. ACP normal. Abdomen blando y depresible, distendido y tímpánico, con molestia difusa a la palpación sin signos de irritación peritoneal. PPR negativa bilateral. No edemas ni signos de TVP en extremidades inferiores. No conseguimos muestra de orina para realizar una tira.
Visto lo visto, la derivé a Urgencias del Hospital...
En el Hospital: 
Anamnesis y exploración básica sin cambios.
Analítica: destaca ¡creatinina de 9,3, potasio 6,5 y urea de 140!
Rx abdomen en bipedestación: discreta distensión aislada de asas de intestino delgado inespecífica. Gas en ampolla rectal. No signos de obstrucción intestinal.
Ecografía abdominal: hígado, bazo, vesícula y vía biliar sin hallazgos. Abundante líquido ascítico perihepático, periesplénico, entre asas y en pelvis. Discreta ectasia renal bilateral. Vejiga vacía.
TAC abdominopélvico: leve ureterohidronefrosis izquierda. Sección de tercio distal de ambos uréteres que drenan a cavidad peritoneal condicionando la presencia de importante ascitis.
Desenlace: diálisis y posteriormente reparación quirúrgica urgente, con buena evolución clínica y normalización de parámetros analíticos al alta.

Os remito a los capítulos de UpToDate que tratan sobre las complicaciones de la cirugía ginecológica laparoscópica y de las lesiones del tracto urológico en la cirugía ginecológica. A modo de resumen os puedo comentar que las lesiones vasculares, intestinales y del tracto urinario son bastante frecuentes. La experiencia del cirujano, lógico, disminuye su número; para la cirugía laparoscópica se consideran factores de riesgo los antecedentes de cirugía abdominal previa, la existencia de endometriosis extensa y la enfermedad inflamatoria pélvica, entre otros.
 En relación a las del tracto urinario, son más numerosas las lesiones que atañen a la vejiga. La sección ureteral es más frecuente en su tercio distal y el medio más eficaz de prevenir su lesión es la correcta identificación de los uréteres durante el acto quirúrgico. Estas lesiones, así como las que afectan a otros órganos, se benefician de un pronto diagnóstico que permita su reparación quirúrgica precoz, aunque no es raro que pasen desapercibidas y que, por ejemplo, las del tracto urinario se identifiquen a lo largo de la primera o segunda semana tras la intervención.


Reflexión personal: Marilis, no pongas cara de haba, y si el paciente dice, tú escuchas y aunque te parezca "raro", vuelve a preguntar, vuelve a escuchar y, ya si éso, vuelves a pensar y decides...

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