viernes, 27 de julio de 2012

¿Sirven los eventos salud 2.0 salud para algo?

La foto es de aquí

Wikisanidad nos invita en su iniciativa Carnaval de salud a responder a la pregunta sobre si ¿Son útiles los eventos y jornadas sobre salud 2.0? Nos parece una pregunta muy necesaria e intentamos dar nuestra opinión con esta entrada conjunta con el blogSesiones Alza”.
Antes de nada deberíamos reflexionar a qué nos referimos con esto de la salud 2.0 o sanidad 2.0: ¿gestión del conocimiento?, ¿nuevos sistemas de información ?, ¿plataformas y redes de pacientes? ¿aplicación de las TICs en la gestión (historia y receta electrónica) ¿nuevas formas de comunicación entre población y sanitarios?, ¿aplicación a la docencia,formación continuada e investigación?, ¿telemedicina?, ¿todos ellos? Realmente creemos que se tratan de aspectos muy distintos que precisan abordajes diferentes.
Por ser prácticos nosotros nos referiremos a los eventos 2.0 a los  que así se autodenominan y que tratan de temas relacionados con las TICs y  redes sociales en el mundo de la salud y que tanto  han proliferado últimamente.
Hemos participado en algunos de ellos (blogosfera vasca, salud 2.0 Euskadi ) y hemos asistido a algunas mesas con esa orientación en congresos más generales (congreso de crónicos Donostia, semFYC Bilbao), por eso nuestra opinión puede que esté un tanto sesgada.

Pero volvamos a la pregunta inicial:¿sirven?
Dependerá de su contenido y de  las expectativas  de los diferentes colectivos que asisten o están en su organización. Se nos ocurre que pueden ser útiles  a algunas administraciones sanitarias para darse una capa de barniz 2.0 (“ tenemos cuenta en Twitter y página en Facebook” y por eso somos  “modernos, pioneros e innovadores”), a las empresas de tecnología si  dan  a conocer su productos (busca de nuevos mercados), a la industria farmacéutica como nueva forma de marketing, a algunos asistentes para  conseguir la  “desvirtualización” y encontrarse con sus colegas, a otros para conocer experiencias que les ayuden a diseñar nuevas iniciativas para mejorar su práctica,...

Bueno y ¿a nosotros? Nos han servido para darnos cuenta que las experiencias más rigurosas en este ámbito se acompañan de mucho sentido común y de  investigaciones evaluativas con  métodos apropiados y para preocuparnos por algunas cosas como la proliferación de  nuevas figuras como los “titiriteros y vendedores de crecepelo 2.0” de los que habla Francisco Lupiañez o el   nuevo  marketing de las empresas de tecnología favorecida por la seducción (¿abducción?) que parecen sufrir algunos compañeros y gestores por cualquier tipo de aparato que pueda colocarse físicamente a un paciente.¿No habría que preguntarse primero sobre su necesidad y utilidad?

No queremos acabar sin hacer una mención a los pacientes cuyo beneficio debe ser el objetivo final de todas estas intervenciones que directa o indirectamente puede afectar a su salud.Pero para eso es importante que seamos rigurosos y transparentes en la implementación de cualquier herramienta o iniciativa autodenominada 2.0 y por tanto  es necesario que en los próximos  eventos se incorpore el debate sobre la mejor metodología para evaluar todas estas iniciativas ¿o no?

Desvaríos nocturnos...


La imagen es de aquí
Es bastante tarde. Hace unos minutos se acaba de ir mi última paciente, por ahora…Nunca se sabe qué nos deparará la noche. La guardia ha sido larga, “no hay guardia buena”, decíamos de residentes y creo que es verdad. Cuando menos lo piensas, te llevas un susto y ni tan mal si la cosa acaba bien. Son muchas las personas que han desfilado hoy por esta consulta, de todas las edades; cada una con su historia, con su dolor o con su preocupación. He de reconocer que a veces me irritan y que tengo que hacer un esfuerzo por comprender los motivos que les traen hasta aquí, no siempre lo consigo; no siempre consigo domesticar a este bicho, a la impaciencia…Me sonrío al recordar una escena de esta tarde: estaba tocando la tripilla a un crío y de repente el chaval ha señalado con su dedito mis manos y con mirada triunfante le ha dicho a su madre: ¡ella también lo hace…! Y yo he comprendido enseguida, ¡sí, yo también me muerdo las uñas! le he contestado cariacontecida, pero mis ojos no le han engañado y los dos nos hemos sentido cómplices…claro que le he explicado que es una costumbre muy feaaaa y una porquería…
Ahora, aquí sentada, en la consulta me siento tranquila. Estoy absolutamente despejada, pero cansada. Me duele un poco la cabeza y siento las piernas muy, muy pesadas, pero sin embargo, me resisto a tumbarme porque me gusta esta calma aparente, la quietud de la noche y este silencio roto por mi teclear y por el aullido de un perro lejano. Oigo también pasar algún coche y me divierte contemplar a una polilla que se ha colado en la consulta y que se choca una y otra vez, tozudamente, contra el cristal de la ventana, ¡qué torpe!
Es esta una de esas noches del verano incipiente, fresca, que invita a salir a la calle y callejear, sin más…Si no fuera porque me armo líos con la puerta, me gustaría sentarme allí, a la entrada, en el murete bajo que bordea el jardín del centro. Se está bien allí sentada, mirando, simplemente, la calle vacía y las casas cercanas.
 He repasado la historia de un par de pacientes que he derivado al hospital; recorro con la mirada la analítica y el informe de urgencias; parece que no andaba demasiado descaminada en mis suposiciones, está bien. Me fastidia meter la pata, como a todos…Canturreo una canción en voz bajita, una de esas melodías pegajosas que se te meten en la cabeza y que se repite, la repites, machaconamente durante todo el día, ¿por qué pasará esto, eh? Si ni tan siquiera me gusta, qué cosas tan raras…Mañana, bueno dentro de unas horas, si hace bueno iré a la playa, qué placer de dioses. Allí también se disfruta, me encanta tumbarme, a la sombra, y cerrar los ojos y dejar que los sonidos y las voces se cuelen en mis oídos sin prestar demasiada atención; a veces te cuelgas de un puñado de palabras, o de una frase y te puedes imaginar toda una historia, es fantástico. Hasta pones cara y ojos al que está hablando, y luego resulta que cuando abres los ojos no se parece ni por asomo al rostro que has ideado…Claro que aquí, nunca se sabe que tiempo hará mañana; es mejor no hacer planes, me dejaré llevar…Soy una experta en esto de cambiar de planes. Mis hijos se enfadan porque a su pregunta de, por ejemplo, ¿qué vas a hacer mañana?, les suelo contestar aquello de “no sé lo que voy a hacer dentro de un cuarto de hora, como para saber qué haré mañana…” Por supuesto exagero, pero algo hay de cierto en este afán mío de no planificar demasiado el día a día.
Me asomo a la ventana, no hay demasiado que ver; es el puro placer de sentir la noche lo que me llama. Un gato se pasea parsimonioso por la acera, me mira fijamente unos segundos, le chisto y sale corriendo ágilmente y desaparece entre unos arbustos engullido por la noche. Entre los árboles, la luna se asoma, es luna llena y rasga la oscuridad de unos nubarrones grises que, mucho me temo, arruinarán mis planes veraniegos…No importa. Habrá más días de verano.
Mi amiga la polilla sigue insistiendo en chocarse contra cualquier cosa, ahora se ha metido una toña bestial contra el aparato de electros y ya no sé cómo explicarle que le he dejado, amablemente, la ventana abierta y que afuera se tiene que estar más que bien…Con la envidia que me da, será tonta…
En fin,  a pesar de que me lo estoy pasando muy bien, creo que lo más sensato será tumbarse un rato, estirar las piernas y cerrar los ojos en la oscuridad de mi habitación. En breve me espabilará el aroma del café que mi compañero prepara cada mañana: ¡huy, qué momentazo! Y poco después empezarán a sonar los teléfonos y a llegar los compañeros de día y yo, con mi cara de sueño, diré que la guardia ha sido movidita, que no hay guardia buena… Pero no sé si me entenderán si les digo que la noche estaba hermosa, que el gato se escondió sigilosamente, que la luna me guiñó un ojo, y que la polilla por fin, tras mucho trastabillear, encontró acomodo refugiada en un pliegue de la cortina y que es mejor que no la molesten que ha tenido una noche de lo más accidentada…

PAC Zarautz, Junio 2012

martes, 24 de julio de 2012

Las cosas no son siempre lo que parecen (o sí...)



La imagen es de aquí
Hace unos días estando de guardia ya entrada la noche me pasó algo curioso y que me ha hecho pensar en que a veces los diagnósticos  sencillos  suelen ser los más habituales y que aunque  el espectro de los diagnósticos diferenciales debe ser amplio, no hay que permitir que la “noche nos confunda” como a un famoso tertuliano televisivo...
A lo que vamos: vino una paciente joven, sin antecedentes de interés, que consultaba por prurito desde hacía 2-3 días, algo más intenso en la cama  y sobre todo localizado en palmas de ambas manos y plantas de ambos pies. Al oír la curiosa  localización del picor, enseguida se encendieron “mis alarmas”, ya que en el último curso sobre alergia - anafilaxia decían que esta localización puede ser precursora de una reacción grave con la consiguiente  utilización de adrenalina...y sólo de pensarlo me entraban los siete males...
La paciente no relataba más síntoma que el picor sin claro alérgeno desencadenante, no había compromiso respiratorio ni circulatorio (todas sus constantes eran normales), ni náuseas ni vómitos ni dolor abdominal, no había angiodema y, por no haber, no había  ni lesiones habonosas, ni eritema  en piel...Yo me repetía una y otra vez que si no hay habones no hay urticaria, pero a la vez me empeñaba en reinterrogarla para buscar más signos y  síntomas que no encontré.
Al final decidí tratar el picor con un antihistamínico intramuscular (Polaramine®) y la clínica mejoró en un rato; pero cuando ya le estaba explicando que tenía que seguir con el mismo tratamiento vía oral durante unos días,  la paciente se empezó a sentirse mal, se mareó, con cifras de PA bajas (90/50) y bradicardia de 45 lpm. Tras unos minutos  (que me parecieron horas) en decúbito y con las piernas en alto, se recuperó  totalmente y nos contó que cuando le pinchan siempre le sucede lo mismo al cabo de 20-30 minutos...Eso me relajó y finalmente se fue a su casa con el antihistamínico oral pautado y control por su MAP...Pero yo no dejé de pensar en ella toda la noche y algún día después; tanto es así que en la siguiente guardia entré a consultar su historia y su MAP la había visto y al explorarla  había descubierto unas lesiones lineales en ambas muñecas que le sugirieron “SARNA” y como tal la trató con permetrina tópica. En ese momento me percaté: picor de noche al calor de la cama sin más síntomas, tenían un gato desde hacía unas semanas...
En fin, algo más sencillo que la  anafilaxia  que yo buscaba. Y es que en ningún momento pensé en patología  dermatológica, para mí era alergia no sé muy bien a qué   y en ese momento recordé a una amiga mía que dice: “si no lo piensas no lo diagnosticas”.

Para el que quiera recordar algo más de la sarna, nada mejor que esta entrada del blog Dermapixel, titulada Sarna sin gusto…también pica.

Autoría: Cristina Ibeas, médica PAC Irun. Gracias, Cris (¡ya van dos!), además me he reído imaginando tu cara de susto; es que la noche es muy maaalaaa...

martes, 17 de julio de 2012

Anafilaxia III y (esperamos que) último capítulo...

La de hoy esperamos que sirva de colofón a la primera y segunda entrada dedicadas a la anafilaxia.Teníamos alguna duda en cuanto a su manejo en la urgencia hospitalaria y un compañero que trabaja en el Servicio de Urgencias del Hospital Donostia (mila esker, Haritz!) nos ha hecho llegar el protocolo que llevan a cabo. Se trata de un documento elaborado a finales de 2011 por los Servicios de Urgencias y Alergología en el que además de los criterios diagnósticos y el tratamiento del episodio agudo (que coinciden con lo ya dicho), señala que a estos pacientes se les realiza la extracción para la determinación de triptasa, se procede a su ingreso en observación y se les cita con Alergología en consulta de alta resolución. Del mismo modo hacen referencia al tratamiento posterior y no olvidan los consejos para el paciente. Con todo esto, queda clara la necesidad de derivar al paciente ante la sospecha de anafilaxia aunque el episodio agudo se haya resuelto satisfactoriamente.
Como el protocolo todavía no está enlazado en la página web del Hospital Donostia no nos parece adecuado colgarlo en su totalidad, así que nos conformamos con "pegaros"  las partes que hacen referencia a estos aspectos. Sentimos la mala calidad de las imagenes, podreis verlas más grandes si clicais encima de las imagenes (que son tres).


 

martes, 10 de julio de 2012

Casos clínicos: Cefalea


La imagen es de aquí

A propósito del post publicado el día 3-4-2012 en Cosas del PAC sobre la cefalea y sus criterios de alarma, dos casos en los que coincidían cefalea y fiebre, con el consiguiente estudio y conclusiones:

CASO 1

Varón de 18 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que acudió por cefalea occipital de aparición progresiva de pocas horas de duración, junto con  vómitos y fiebre de hasta 38.5ºC. Las características de la cefalea le recordaban a una serie de episodios de cefalea durante los 3 meses previos que habían cursado sin fiebre.
Derivado a urgencias por cefalea inespecífica con fiebre asociada, se realizó TAC craneal con el siguiente resultado: lesiones nodulares en región pineal y supraselar sugestivas de germinomas. Hidrocefalia secundaria.
La fiebre se atribuyó a un proceso viral asociado.

Durante su ingreso, se confirmaron los hallazgos del TAC mediante RMN craneal. A los 4 días después del inicio del cuadro, se hizo una punción lumbar con resultado del cultivo negativo.
RMN craneal: confirma el hallazgo con dilatación ventricular supratentorial.
Ecografía testicular normal.
Se cursaron interconsultas a Oftalmología y Endocrinología, con instauración de tratamiento médico con Eutirox 75, Mynurin flas e hidroaltersona.

Se optó por intervenir al paciente con derivación ventrículo peritoneal con buena evolución postoperatoria, para realizar una cirugía programada al mes y medio con craneotomía subfrontal, descompresión del nervio óptico y extirpación parcial del tumor. La biopsia fue negativa para células malignas.
En el momento de escribir este post se encuentra pendiente de iniciar tratamiento radioterápico, pero asintomático y haciendo vida normal.

Rercordar de los germinomas lo siguiente: se clasifican como extragonadales si no hay tumores primarios en gónadas. Suponen entre un 0.5-3% de los tumores del SNC en edad pediátrica, diagnosticándose en la segunda década de la vida. Los de localización supraselar se suelen acompañar de disfunción hipotalámica/pituitaria, con signos de pubertad tardía o precoz, deficiencia de hormona del crecimiento, diabetes insípida e incluso hipotiroidismo central o insuficiencia adrenal. Además pueden dar anomalías oftalmológicas con disminución de la agudeza visual por compresión del quiasma o nervio óptico.
El tratamiento básicamente es radioterápico, con quimioterapia combinada, con un pronóstico variable en función de la localización y de si se trata de un tumor tipo germinoma puro o no, el pronóstico ronda el 90% de supervivencia. "

CASO 2

El segundo caso se trataba de un paciente, migrañoso conocido, que acudió al PAC por cefalea frontal de aparición progresiva que se acompañaba de vómitos y que le recordaban a episodios previos de migraña, pero que esta vez no cedían con naproxeno. Se le añadía febrícula de 37.5ºC. La exploración era normal incluyendo la PA, salvo la fiebre de 38ºC que objetivamos.
Derivado a urgencias por cefalea con fiebre asociada, se practicó una TAC craneal que resultó normal y un punción lumbar con resultado normal y cultivo negativo. Ingresado en urgencias por cefalea y vómitos, el dolor fue cediendo tras la administración de analgesia y antieméticos iv.

En ambos casos la fiebre obligaba a descartar causas infecciosas tales como meningitis, encefalitis, absceso cerebral o empiema, que no se confirmó en ninguno de los casos.

Autoría: Igor Ostolaza, médico PAC Iztieta. 
Eskerrik asko, Igor. Ni qué decir tiene que estamos muy contentas de contar con tu colaboración...Al igual que con Cristina, nos gustaría muchísimo que no fuera esta vez la única que nos brindes tu ayuda y, una vez más, os recordamos a todos que desde Cosas del PAC os invitamos a participar con vuestros casos clínicos, artículos de interés, presentaciones y todo aquello que estiméis oportuno.

viernes, 6 de julio de 2012

Medicamentos desfinanciados: ni son todos lo que están ni están todos los que son


He preparado una pequeña entrada para la web de la OSI Bidasoa y como me parece que la información es relevante también en el PAC,  se usan muchos de los medicamentos desfinanciados, la incluyo aquí también.
Creo que es una impresión bastante generalizada (incluido nuestro consejero Rafael Bengoa), la mía también, que se ha hecho con poco criterio, a bote pronto, y aunque estoy de acuerdo con muchos de los incluidos me parece que faltan bastantes para creer que ha sido algo más que una "huida por la claraboya" por el problema acuciante de dinero.
Como hay gente que lo explica mucho mejor que yo os dejo algunos enlaces. Veréis que el chiste es el que aparece en la entrada de Rafa Olalde, no me he podido resistir...

martes, 3 de julio de 2012

Inhibición de la lactancia

Maternidad o El Niño con el pecho 1885 Auguste Renoir

La foto la hemos cogido de aquí

 En una de mis últimas guardias de fin de semana vino una paciente solicitando tratamiento para inhibir la lactancia ya instaurada.
No es una consulta habitual pero puede darse. Como era fin de semana, más concretamente sábado, no tenía el recurso de “venga usted mañana a su MAP“ así que utilicé otro con nivel IV de evidencia: “la opinión y  experiencia de expertos” y llamé al Servicio de Ginecología del H. Donostia, y allí un compañero me indicó las pautas a seguir. 
Cuando fui a mi casa, realicé una búsqueda más ortodoxa  y aquí os comento lo que encontré: 

  • En  la Cochrane había  una revisión sistemática que hablaba sobre varios  estudios realizados  con diferentes fármacos sin posicionarse con uno en concreto.
  • En la revista  FMC  del año 2000 en uno de sus protocolos titulado "Embarazo y puerperio" hablaban del tratamiento para inhibir al lactancia de forma inmediata tras el parto y ya instaurada.
  • En AMF encontré un artículo titulado “Lactancia natural” que no decía nada sobre cómo inhibirla, daba sobre todo consejos de cómo favorecerla y sí reseñaba la página "Lactancia materna, medicamentos, plantas, tóxicos y enfermedades"  del Hospital Marina Alta de Alicante de muy fácil acceso y manejo. 
En el trabajo de FMC daban estas pautas (que coinciden con las que me indicó nuestro compañero ginecólogo) :

MEDIDAS GENERALES
  • Aplicar frio local
  • Sujetador ajustado
  • Restricción aporte de líquidos
  • Evitar manipulación de las mamas (sacaleches, extracción manual...) salvo dolor intenso
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
  • AINEs (ibuprofeno/8h)
  • Carbegolina (Dostinex®) comp de 0,5mg
    • Si inhición de la lactancia inmediata: 1mg dosi única al día siguiente del parto
    • Si ihibición de la lactancia instaurada: 0,25mg/12h/2d
 Autora de la entrada: Cristina Ibeas (PAC Irun)
Nota de las autoras del blog: estamos encantadas de esta primera, esperamos que no se la última, participación de Cristina en el blog y aprovechamos para animar a cualquier profesional del PAC, especialmente de Gipuzkoa, a enviarnos sus entradas.