martes, 28 de febrero de 2012

Síndrome de Paget-Schroetter: ¿a que no te suena?

Foto de aquí
Mujer de 32 años que consulta porque hace 24h, mientras hacía gimnasia, es monitora, sintió un dolor busco en la región axilar y brazo izquierdo que en su Centro de Salud fue etiquetada de probable rotura fibrilar. La paciente refería que desde el principio notó sensación de pesadez y que el brazo se había inflamado. El dolor, para el que había tomado un AINE, era de poca intensidad. Al día siguiente al acudir a su Mutua Laboral fue remitida con urgencia a nuestro Servicio.
No tenía antecedentes de interés salvo que había sido fumadora hasta hacía un mes que era el mismo tiempo que hacía que había dejado de tomar anticonceptivos orales.
El brazo desde el hombro estaba edematoso, ligeramente blanquecino y brillante. Su temperatura, sobre todo en la parte distal, era ligeramente inferior al derecho. Notaba dolor discreto a la palpación en el brazo a la altura de la axila donde se apreciaba un hematoma. El pulso radial estaba presente en ambas extremidades, aunque ¿algo menos intenso en el lado derecho? Se apreciaba también una ligera inflamación en el hemitórax izquierdo (parecido al de la foto).
Hasta aquí el manejo extrahospitalario de este caso, porque está claro que con la sospecha de la existencia de una trombosis venosa ¿o arterial? la paciente debe ser derivada a un hospital. Veamos ahora qué se hizo en el siguiente eslabón de la cadena.
Eco-doppler: Permeabilidad con flujo de características normales en arterias subclavia, axilar, braquial, radial a nivel del codo izquierdas.
Trombosis venosa que afecta a vena subclavia extendiéndose a la vena axilar.

Síndrome de Paget-Schroetter
La trombosis del sector venoso axilo-subclavio es frecuentemente secundaria a una actividad repetitiva de la extremidad superior asociada a una anormalidad mecánica de la porción costo clavicular del sector venoso axilo-subclavio; la vena está estenosada debido a una compresión extrínseca por una primera costilla o costilla cervical, un músculo escaleno anterior hipertrofiado o tendón subclavio, o una combinación de todos. La mayoría de los pacientes se encuentra desarrollando una actividad física vigorosa en el momento del episodio, teniendo mayor riesgo aquellos pacientes que tienen ocupaciones que les determina una actividad muscular repetitiva.
La mayoría de los pacientes presentan de forma unilateral dolor sordo en el hombro o en la axila e hinchazón del brazo y la mano. Estos síntomas tienden a empeorar con el uso vigoroso del brazo y mejorar con el reposo y la elevación. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan antecedente de un traumatismo local o, más frecuentemente, de un uso vigoroso del brazo, los síntomas generalmente se observan dentro de las 24 horas de la actividad inusualmente intensa.El examen físico generalmente muestra una leve a moderada cantidad de edema sin fóvea unilateral. La cianosis leve de la mano y los dedos y la dilatación de las venas colaterales subcutánea en el brazo y el pecho, que puede ser dramático, en ocasiones se indique lo contrario.
La ecografía es la herramienta de detección de elección debido a su facilidad de ejecución y la falta de compresibilidad de la vena debe ser el criterio para el diagnóstico de trombosis.
El tratamiento puede realizarse con terapia anticoagulante, fibrinolítica, quirúrgica o una mezcla de ellas. Parece probable la hipótesis de que la eliminación de la obstrucción venosa minimiza los síntomas graves de insuficiencia venosa.

Bibliografía

jueves, 23 de febrero de 2012

Sesiones clínicas para los PAC

Pensamos que es una buena iniciativa la que el día 22 de febrero iniciamos: hemos empezado a hacer sesiones clínicas para los profesionales de los PAC de todo Gipuzkoa. La idea es empezar con una sesión mensual que verse sobre cualquier tema de interés para nuestro colectivo; ya veremos cómo va el asunto...Ojalá que la cosa funcione y necesitemos aumentar el número, ya se verá. La verdad es que somos un grupo disperso, con escasa integración en nuestros propios centros y muy poca relación entre los diferentes PAC, de modo que la realización de sesiones conjuntas puede contribuir a cumplir un par de objetivos: el formativo, compartiendo dudas y experiencias, y afianzar además los lazos entre nosotros, no está mal.
Como he dicho, ayer hicimos la primera sesión, con una asistencia más que alentadora: nos juntamos más de veinte personas y ya hemos puesto fecha para la siguiente, será el día 21 de marzo en un lugar y a una hora aún por determinar por algunos problemillas organizativos que esperamos se resuelvan en breve. La sesión de ayer trato sobre la anafilaxia y os la ofrecemos a continuación. En "Cosas del PAC" tenemos la intención de colgar las siguientes si sus autores, a quienes les agradecemos de antemano su gentileza, tienen a bien facilitárnoslas.
También crearemos una zona especial para que las presentacines estén disponibles en un solo lugar.

martes, 21 de febrero de 2012

Parálisis facial en niños

La imagen es de aquí

Casualidades...En una semana, más o menos, he visto dos casos de parálisis facial periférica idiopática y una mononeuritis radial; a veces pasan estas cosas, vete a saber por qué. Otro día os contaré los líos que me armo con las mononeuritis periféricas de los miembros, hoy me voy a ceñir a las dudas que me surgieron con uno de los casos de parálisis facial que he visto recientemente.
Se trataba de una niña ya mayorcita, de 12 años de edad, que acudió acompañada de su madre porque desde la mañana le habían notado que tenía la boca un poco desviada hacia el lado izquierdo. Con las horas, la desviación se hizo más evidente y además notaba cierta dificultad para cerrar el ojo derecho. Tanto la cría como la madre venían preocupadas, pero sin histerias. La exploración, salvo estos hallazgos, era normal.
Es la primera vez que me ha tocado ver una parálisis facial en una paciente pediátrica, pero el diagnóstico no ofrecía dificultades. Les expliqué la naturaleza del proceso, el tratamiento que le iba a poner y les cité con su pediatra en 48 horas para controlar la evolución. Como quiera que mi cabeza no suele acumular muchos datos, a pesar de que lo había mirado hacía unos días con un paciente adulto que presentaba el mismo cuadro, decidí consultar en Fisterra, en la Guía de Parálisis facial de Bell, la dosis de prednisona que se debe prescribir. Y aquí empezaron mis dudas. En la guía señalaban que existía un estudio en el que decían que el tratamiento con corticoides en los niños no estaba aconsejado. ¡Vaya...! ¿Y ahora qué hago?, pensé. Pues nada, me puse a echarle un vistazo al estudio; accedí al resumen. El estudio es una revisión sistemática que recoge ocho estudios realizados en pacientes con parálisis facial que incluyen también pacientes menores de 16 años; solo uno de ellos está realizado en niños y en el resto no analizan los resultados en niños de forma separada. Por otra parte, la secuencia de aleatorización no está, al parecer, bien reflejada. Cuatro de los estudios señalan un beneficio para los pacientes tratados con corticoides, pero no el realizado en niños. Los estudios eran muy heterogéneos y no se pudo realizar un metanálisis. Los autores concluyen que el tratamiento con corticoides no está indicado en niños con parálisis facial de Bell.

Visto lo visto, decidí consultar UpToDate y entré en el capítulo titulado Facial nerve palsy in children. Los autores aconsejan el tratamiento con corticoides orales en niños a pesar de que reconocen que no hay estudios de calidad en esta franja de edad y se basan para dar esta recomendación en los hallazgos encontrados en ensayos clínicos realizados en adultos.

Total: entre unas cosas y otras, a pesar de la disparidad de criterios, decidí ponerle tratamiento con prednisona.
Y es que, a veces, las dudas no consiguen disiparse del todo y una se tiene que decantar en un sentido u otro...pero siempre es bueno plantearse las cosas e intentar buscar las respuestas, y además lo tenemos relativamente fácil: podemos acceder a un montón de recursos desde nuestro lugar de trabajo, y no nos "roba" tanto tiempo, por lo menos a los que trabajamos en el PAC...
Y os recuerdo que podéis acceder a un montón de recursos desde casa, incluidos Fisterrae y UpToDate, si estáis dados de alta en MyAthens: un lujazo.
Dejo para otro día mis "tribulaciones" con las mononeuritis de miembros...

viernes, 17 de febrero de 2012

Recuerdos de antesdeayer...


Comentaban mis hijos hace unos días, mientras tomábamos un aperitivo en un bar cercano a nuestro domicilio, los cambios ocurridos en los comercios del barrio a través de los años, y recordaban con nostalgia aquella librería/papelería de su infancia hoy en día inexistente y que les surtió durante sus años escolares de cuadernos, lápices, pinturas y demás artilugios…También les suministraba las canicas, los sobres de cromos y los complementos para carnavales y festejos del estilo…Me hizo gracia la conversación porque era similar a la que mantuvimos no hace demasiado tiempo mis hermanos y yo en la sobremesa de una comida familiar. Las miradas de mis hijos destilaban una nostalgia parecida a la mía y a la de mis hermanos por la infancia pasada, mientras sus palabras dibujaban parte del mapa de su niñez describiendo con detalle el barrio donde han crecido.
El barrio en el que crecí ha cambiado mucho; algunos de sus personajes hace tiempo que no existen en la ciudad que ahora habito y el paso del tiempo los ha convertido en elementos pintorescos. Por la mañana, tempranito, aparecía Juliana, la casera, llevando las riendas de su carro tirado por la yegua color canela de andar cansino, que compartía taciturnamente el asfalto con el tráfico de coches, entonces mucho más escaso que el de nuestros días. Accionaba Juliana el freno y descendía de su carro para atender a las mujeres que se le acercaban en busca de la verdura recién cortada de su huerta: las lechugas brillantes escondían a veces entre sus hojas pequeños limacos y otros bichos del estilo, las zanahorias con su penacho verde, a veces de caprichosas formas y tamaños variables bien distintas a las que ahora estamos acostumbrados que son todas idénticas, solían tener restos de tierra húmeda pegados; los manojos de puerros convivían con las achicorias, las coliflores, las manzanas de excelente sabor y escaso brillo…Ofrecía también Juliana la leche de sus vacas, una leche que recuerdo que mi madre hervía largamente (debía “subir” al menos tres veces…) y que dejaba una nata espesa y amarilla: ¡qué sabrosa merienda sobre una rebanada de pan y aderezada con una fina lluvia de azúcar! En primavera, tenía también flores, recuerdo los ramos de margaritones y otras flores violetas cuyo nombre desconozco y que adornaban hasta languidecer en el jarrón de nuestra sala; mi madre añadía a su agua una aspirina porque le habían dicho que así, con la aspirina, duraban más tiempo. Juliana dejó de venir, así de pronto, y su presencia cotidiana se esfumó sin dejar huella.
Tomás y Abundio siempre iban juntos, y siempre discutiendo, era increíble. Tomás era el ciego (entonces se les llamaba “ciegos” y no resultaba malsonante) que vendía los cupones. Llevaba siempre un traje azul muy oscuro, tanto como las impenetrables gafas que escondían sus ojos; era un hombre bajo y rechoncho, de piel cetrina y manos diestras, voceaba sin demasiada estridencia aquella enigmática leyenda que hoy, todavía, no comprendo: “¡Diez y veinte iguales para hoooooy! En aquella época, no había esos quioscos donde actualmente se resguardan y Tomás solía estar apostado durante largas horas junto al semáforo, el único semáforo, que había en toda la calle. Abundio era su compañero inseparable; un hombre también pequeño y desgarbado que hablaba mucho y en tono alto con una habilidad pasmosa, sujetando entre sus labios un cigarrillo que parecía eterno. Abundio vendía “el periódico”; solo el periódico, porque los tebeos del domingo, “Tío Vivo” y “Pulgarcito” para más señas, los compraba mi padre religiosamente en el estanco de Diego de debajo de mi casa y cabe señalar que hasta que él, o sea mi padre, no los leía de cabo a rabo y entre carcajadas, no caían en nuestras avariciosas manos infantiles. Abundio tampoco tenía quiosco y cuando llovía, tiraba de Tomás presuroso hasta guarecerse en un bar cercano frente a un vino con otros parroquianos. Ellos también se hicieron mayores, aunque me cuesta creer que no nacieran ya mayores, y un día dejaron mi calle huérfana de su presencia.
Ángel era el sereno, supongo que el antecesor de lo que hoy es un guardia de seguridad. Recuerdo que Ángel vestía siempre una amplia capa de paño azul, provista de enormes y enigmáticos bolsillos, las llaves de los portales tintineaban a su paso. Era un hombre corpulento; de voz como de radio, grave y bien timbrada; de saludo amable y risa fácil, sereno como su oficio. A veces, cuando volvíamos tarde a casa acompañados de mis padres, mi padre se quedaba conversando un rato con él en el portal de nuestra casa, supongo que de fútbol y esas cosas, y subíamos a casa dejando a Ángel allí charlando con mi padre un ratillo…Ángel solía descansar en nuestro portal, que es amplio, mientras comía un bocadillo a media noche y recuerdo que a mí me causaba mucha extrañeza que nunca durmiera en su casa y me daba un poco de tristeza imaginarlo allí, solo, mientras los demás descansábamos en nuestras camas, protegidos por Ángel embozado en su capa azul de paño grueso y bolsillos misteriosos. Luego él también desapareció, mucho antes de que mi adolescencia despuntara y el portero automático borró el recuerdo de su simpática y tranquilizadora presencia.
Y había muchos más personajes en el barrio de mi infancia, evocarlos me llena de nostalgia y empaña mi mirada de un ayer que hoy, que es mi cumpleaños (¡y no os pienso decir los que me caen!), se me antoja tan amable como lejano. ¡Aaaaay!
Donostia, febrero 2012

martes, 14 de febrero de 2012

Pérdida de conciencia transitoria


Hemos encontrado un guía NICE (esta es su versión resumida, más amable) que aborda el manejo de las pérdidas de conciencia transitorias en adultos y jóvenes por encima de los 16 años. Proponen una actuación escalonada a fin de evitar que su diagnóstico se pierda en mil vericuetos que muchas veces conllevan la realización de múltiples consultas a especialistas y pruebas innecesarias.
Las definen como "la pérdida espontánea de conciecia con recuperación completa, sin que persista ningún tipo de secuela ni déficit neurológico".
Señalan como las causas más frecuentes las cardiovasculares, seguidas de las neurológicas y las psicógenas.
Es importante realizar una buena historia clínica que recoja una descripción detallada del suceso, así como los antecedentes de interés, la presencia de pródromos o la existencia de un periodo poscrítico durante la recuperación, entre otros.
La exploración física debe ser también completa, incluyendo la toma de constantes, exploración cardiopulmonar y neurológica, así como la búsqueda de lesiones secundarias (mordedura de lengua o contusiones).
ECG: es prioritaria su realización. La existencia de anomalías en la conducción, intervalo QT largo o corto, anomalía del segmento ST o de la onda T, la presencia de historia sugestiva o signos de insuficiencia cardíaca, episodio de larga duración, historia familiar de muerte súbita precoz u otros antecedentes cardíacos, insuficiencia respiratoria de reciente inicio o inexplicable o soplo cardíaco precisa valoración por cardiología urgente (24 horas).
La determinación de la glucemia, hemoglobina u otros parámetros debe ser realizada en aquellos pacientes en los que se sospecha que pueden estar alterados.
Si el ECG es normal y no hay signos de alarma desde el punto de vista cardiovascular, valorar si puede tratarse de:
  • Síncope vasovagal: no hay datos que sugieran otras causas y además se han visto provocados por estar mucho tiempo de pie o existen episodios previos que se han evitado al acostarse, provocados por factores como el dolor o procedimientos médicos, han sido precedidos de pródromos como sudoración o sensación de calor previo.
  • Síncope situacional: no hay datos que sugieran otras causas y además se han ocasionado al orinar, al toser o al deglutir.
En estos casos, tranquilizar al paciente, informarle sobre la naturaleza benigna de su proceso y sobre la necesidad de evitar desencadenantes.


Si el ECG es normal, no hay signos de alarma cardiovasculares y no pueden ser etiquetados de vasovagales o situacionales, valorar si puede tratarse de:
  • Epilepsia: mordedura de lengua, giro de la cabeza hacia un lado durante el episodio, no memoria del episodio que ha sido presenciado por otra persona, sacudidas prolongadas de extremidades, confusión posterior, pródromos (dejà vu o jamais vu). No sugieren epilepsia la presencia de: pródromos que en otras ocasiones han sido abolidos al sentarse o tumbarse, sudoración tras el episodio, provocados por haber estado mucho tiempo de pie, palidez durante el episodio. Si se sospecha epilepsia, remitir al neurólogo (debe ser visto en dos semanas).
  • Hipotensión ortostática: no hay datos para sospechar otras entidades y la historia es típica. Confirmar los cambios de presión arterial (tomar tumbado y a los 3 minutos de permanecer de pie), valorar posibles causas (fármacos) y asesorar al paciente.
Si no podemos etiquetar el episodio en ninguno de estos apartados, remitir al paciente al cardiólogo.

En aquellos pacientes que están pendientes de estudio por el especialista, aconsejar la no conducción de vehículos y limitar la actividad física en los que están pendientes de valoración por cardiología.

La guía tiene también un apartado destinado a los cardiólogos que creemos que escapa a nuestro interés.

martes, 7 de febrero de 2012


Un nuevo blog que se ha completado en un tiempo y cuyo resultado durará. Esta es, en palabras de sus autores, su finalidad:

Más allá de la racionalidad científica o de la gestión de los recursos, el acto de prescribir tiene lugar en un contexto clínico y genuino, que supone un encuentro entre personas y que tiene un sentido práctico, singular y subjetivo. Como tal acto, la prescripción encierra un compromiso. Y como en todo compromiso, lo primero es no dañar, ser honestos, conocer los límites y los riesgos hasta donde estamos dispuestos a llegar y compartir las incertidumbres, mezclando a partes iguales arte, valores y ciencia con humildad y humanidad. En este contexto, la revista Archives of Internal Medicine ha publicado recientemente un artículo titulado Principles of conservative prescribing; en él los autores, basándose en una mezcla de estudios científicos y sentido común, anotan y comentan aquellos principios que aseguran una prescripción más conservadora o prudente. Os presentamos los principios de una prescripción prudente acompañándolos de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz.

Una buena causa ¿no os parece?

viernes, 3 de febrero de 2012

En el andén, camino de casa

La foto es de aquí

No me gusta conducir; creo que se me ha olvidado, si es que alguna vez he sabido hacerlo…De modo que habitualmente uso el transporte público para ir y volver del trabajo; lo hago en tren.
Cuando termina mi guardia, aunque la posibilidad de un desayuno relajado, café con leche, croissant crujiente y periódico, resulta tentadora, si renuncio a ella y acelero el paso consigo coger un tren al poco de salir y eso es lo que casi siempre hago. Coincido en el andén con los habituales, a fuerza de años (¡cómo vuela el tiempo!) muchos de ellos se han convertido en rostros familiares. A esta hora de la mañana son mayoría los estudiantes, a los que echo de menos cuando llega el verano; también los currelas son numerosos. Todos llevamos cara de sueño: no falla. De entre los habitantes del andén destaca un grupo de personas, chicos y chicas de entre veintipocos y treinta y tantos años, que se desplazan a su trabajo en unos talleres tutelados de una población cercana. En algunas de estas personas sus rasgos faciales permiten advertir sin duda la naturaleza de su déficit; en otros la apariencia, salvo por esa mirada inocente que todos comparten, no delata su deficiencia. La mayoría llegan acompañados de sus madres y, entre todos, constituyen un grupo variopinto y bullicioso que, invariablemente, despierta mi sonrisa. Aquí llega Ana, esta niña (¡Ay, Marilis: ya no es una niña! ¡No la infantilices innecesariamente!) de cara redondita y melena lisa, siempre bien peinada, sujetado el cabello a los lados de la cabeza por dos ganchos que parecen estar permanentemente en el mismo sitio. Ana viene siempre acompañada de su madre, una mujer de mi edad, de gesto reposado, voz grave y hablar pausado. Saluda la madre al resto del grupo y se sienta junto con Ana en un banco; Ana observa cómo su madre le prepara un bocadillo todas las mañanas allí sentada. Saca el pan de su bolso y lo parte con un crujido, casi se aprecia el aroma de pan recién horneado, lo abre por la mitad y coloca ordenadamente el sabroso fiambre, o el queso, o el membrillo. Sacude luego, cuidadosa, las escasas migas de su regazo y envuelve en un santiamén el bocadillo en el mismo papel que rodeaba antes el pan recién comprado. Pide a Ana que abra su bolso, una bandolera que cruza su pecho sobre el abrigo, y deja allí el almuerzo; revisa la madre que no le falte el pañuelo y le pasa luego, como distraída, la mano por la cara y por el pelo, mano que acaricia con la misma ternura con la que prepara el bocadillo de su hija, con la misma con la que, imagino, peina su liso cabello cada mañana. Llega también Luis, un chico alto y delgado, su mirada brilla detrás de unas pequeñas gafas ovaladas, siempre limpias. Tiene una piel fina y muy blanca, cuando llueve usa un gorro, de esos impermeables, que él comprueba repetidas veces con sus largas y pálidas manos si está bien colocado, como comprueba que el nudo de su bufanda esté centrado y los botones de su chaquetón atados del primero al último. Saluda siempre educadamente, no es demasiado charlatán; solo los lunes comenta con algún amigo los resultados de fútbol, contento si su equipo, que es el mío, ganó la víspera…Patxi se acerca al grupo colgado del brazo de su madre. Es grande y corpulento como un oso, saluda en voz muy alta, como si estuviera enfadado, pero no es así; simplemente, tiene un vozarrón acorde con su cuerpo. Se acerca a Mikel, un chaval algo más joven, y le da un coscorrón cariñoso que, no obstante, hace tambalearse levemente al pobre Mikel que, a pesar de todo, le brinda una sonrisa mientras guiña los ojos a velocidad de vértigo. Mientras tanto su madre charla entretenida con el resto, pero no le quita el ojo de encima, por si acaso…En breve llegará el tren y Patxi se mostrará especialmente nervioso; en cuanto lo oye, aún en la distancia, empieza a actuar como si fuera el jefe de estación, poniendo orden entre los usuarios, quejándose si cree que viene con retraso. Antes de montarse, se acercará a la madre, casi tan alta como él, y la abrazará con fuerza, a veces levantándola en el aire, y la colmará de besos, de esos besos que no besan al aire sino que besan la piel generosamente y con ruido, y la llamará ¡guapa! millones de veces Y ella se reirá abiertamente, dejándose hacer, alborozada. Entrañable Patxi, sin duda. Pedro apenas habla, su pequeña cabeza tal vez no atesora demasiadas palabras, tiene ojos de niño bueno y cara de hombre desvalido; los demás del grupo parecen cuidarle de forma especial, tal vez conscientes de su mayor fragilidad. Un poco apartada, apoyada contra la pared Julia fuma incesantemente. Su aspecto es algo descuidado, no habla con el resto y su mirada se mantiene tercamente fija en el suelo o se pierde no se sabe muy bien dónde, tal vez en otros mundos bien lejanos al andén que nos sostiene. Me pregunto cuál fue la causa, o el motivo si lo hay, y el momento en que su mirada se veló de esta manera.


Estas son algunas de las personas que comparten andén y tren conmigo muchas mañanas. Llega el tren y nos montamos apresurados; ellos, curiosamente, parecen ignorarse, incluso se sientan separados innecesariamente y lo que apenas unos segundos antes eran risas y palabras, se traduce en silencio y gesto inexpresivo, como si la ausencia de las madres se hubiera llevado la cohesión del grupo. Al poco el tren se detiene de nuevo; les veo salir uno tras otro y reagruparse, de nuevo, como un enjambre en torno a las cuidadoras que vienen en su busca; saludos afectuosos y de nuevo risas, peleas y escarceos por asir la mano de las tutoras, adivino sus ojos sembrados de ternura gratuita. Les veo marchar mientras el tren arranca despacito, la mañana se despierta perezosamente al ritmo de su traqueteo.
Enero 2012