viernes, 29 de octubre de 2010

Nuevas recomendaciones en RCP

Dibujo de aquí
A través del blog Rincón Docente de Medicina de Familia, nos enteramos de los cambios en RCP realizados tanto por la American Heart Association (AHA) como por la European Resutitation Council (ERC). En el mismo blog, y en sucesivas actualizaciones, nos aportan las traducciones de los resúmenes (AHA-ERC) de las nuevas guías.
Muchos de los cambios que plantean ambas guías son compartidos y os comentamos a continuación los aspectos que consideramos más importantes en relación a la RCP básica y avanzada:

Adultos

1-Dificultad para reconocer una situación de parada: considerar parada cardiorrespiratoria si la víctima no responde y no respira o "jadea/boquea".
2-Cambio en la secuencia de RCP: pasa a ser CAB (antes ABC). Iniciar RCP con compresiones torácicas antes de realizar apertura de vía aérea y ventilaciones. Se suprime la secuencia "ver, oír y sentir" para valorar la respiración tras la apertura de vía aérea.
3-Enfatizan la importancia del masaje: deprimir el pecho del paciente adulto 5cm. La frecuencia debe ser de al menos 100 compresiones/minuto, se deben interrumpir lo menos posible.
4-Relación compresión/ventilación: 30/2. Cuando el reanimador no tiene entrenamiento o no puede ventilar, realizar sólo compresiones torácicas.
5-Conectar y utilizar el DEA en cuanto se disponga de él; continuar con RCP empezando por compresiones torácicas en cuanto se haya realizado la descarga.
6-La atropina no se incluye dentro de los protocolos de asistolia ni actividad eléctrica sin pulso.
7-Se considera apropiada la administración de adrenalina y amiodarona (vía IV o intraósea) en los casos de FV y Taquicardia Ventricular sin Pulso tras haberse realizado tres desfibrilaciones separadas por ciclos de reanimación con compresiones torácicas.
8-Se siguen considerando recomendables la canalización de vía venosa,la administración de fármacos y la colocación de dispositivos (intubación) para el manejo de la vía aérea, pero su uso no debe dificultar la realización del masaje cardíaco continuado.
9-Utilización del capnógrafo (para medida y visualización de los parámetros básicos de la CO2) durante todo el proceso de reanimación.
10-Tras recuperar la circulación espontánea, adaptar la administración de oxígeno según las necesidades para evitar la hiperoxemia.
11-Gran importancia para los cuidados posparo cardíaco, que deben incluir soporte neurológico y cardiopulmonar y que, en ocasiones, tendrá que considerar la hipotermia como parte del tratamiento.

Pediatría

1-Se reconoce la dificultad para diagnosticar las situaciones de parada: iniciar RCP ante un niño que no responde, no respira (o jadea-boquea) y al que no se detecta pulso en 10 segundos (braquial en lactante y carotídeo o femoral en el niño).
2-Secuencia CAB: Iniciar con compresiones torácicas. Se suprime la secuencia "ver, oír y sentir" para valorar la respiración tras la apertura de vía aérea.
3-Deprimir el pecho 5 cm en el niño y 4 cm en el lactante. Frecuencia de al menos 100 compresiones/minuto e interrumpirlas lo menos posible.
4-Relación compresión/ventilación en niño y lactante 30/2 si hay un solo reanimador y 15/2 si hay 2 reanimadores. Cuando el reanimador no tiene formación o no puede ventilar, realizará compresiones torácicas continuadas.
5- En niños se aconseja el uso de DEA con parches pediátricos, si no se disponen utilizar DEA de adulto. En lactantes es preferible el desfibrilador manual (2-4 julios/kg de peso); si no se dispone DEA con parches pediátricos y como última opción DEA de adultos.
6-Las mismas consideraciones que en el adulto en relación al uso del capnógrafo (para medida y visualización de los parámetros básicos de la CO2), la adminsitración de oxígeno tras la recuperación de la circulación espontánea y uso de la hipotermia en los cuidados posreanimación.
7-Otras recomendaciones: en los neonatos sin necesidad de reanimación, se aconseja pinzar el cordón umbilical pasado un minuto y no realizar aspiración de secreciones de forma sistemática sin que exista compromiso respiratorio.


Otras recomendaciones

1-Las guías hacen referencia a aspectos éticos y formativos que creemos muy interesantes.
2-Además contemplan otras situaciones distintas al tratamiento de las paradas cardiorrespiratorias, como son el manejo de los síndromes coronarios agudos y entre las recomendaciones destacan, entre otras, la no indicación de administración de oxígeno de forma sistemática en los pacientes con SCA (ya lo señalábamos en nuestras entradas sobre la guía NICE de dolor torácico agudo y revisión Cochrane sobre oxigenoterapia en IAM), la precaución en la administración de morfina para el dolor en los pacientes con angina inestable(AHA) y el evitar el uso de la respuesta a nitroglicerina como método diagnóstico en el SCA (ERC).





martes, 26 de octubre de 2010

Oxigenoterapia para el IAM

Enlazando con la entrada que hicimos sobre la guía NICE para el manejo de los pacientes con dolor torácico agudo de origen isquémico, os invitamos a leer esta revisión Cochrane sobre el uso de oxígeno en el IAM. En ella se evalúan tres estudios que intentar arrojar luz sobre esta práctica tan extendida y, sin embargo, cuestionada desde hace ya tiempo. Su conclusión principal es que los datos existentes no permiten apoyar el uso sistemático de oxígeno en estos pacientes. Creen que es necesario, y de manera urgente, un ensayo clínico aleatorio definitivo dada la desigualdad entre las pruebas de ensayos que sugieren un posible efecto perjudicial para su uso sistemático y nuestra práctica habitual. A destacar que entre sus elaboradores se encuentra José Ignacio Emparanza, epidemiólogo del Hospital Donostia.

Bueno, una vez más queda claro que nada es para siempre...Por otra parte, ¿hay otra forma de aprender que no parta de la duda?

martes, 19 de octubre de 2010

Un libro: "Mejor"

Mejor es el libro de un cirujano americano que intenta explicarnos cómo cree él que podemos hacer para mejorar a pesar de los obstáculos a los que nos enfrentamos. A mí me ha resultado bastante entretenido y, aunque en EEUU la forma en la que está organizada la sanidad es distinta, hay aspectos de nuestra profesión que son iguales en todas partes. Voy a destacar la explicación del principio y las 5 sugerencias finales. Considera el autor que hay 3 requisitos esenciales para triunfar en medicina o cualquier otra actividad que entrañe riesgo y responsabilidad:
  1. Diligencia: prestar suficiente atención a los detalles para evitar los errores y superar los obstaculos.
  2. Obrar bien: al ser la medicina una profesión humana que está plagada por flaquezas humanas, nos plantea una reflexión sobre cómo actuar en algunas situaciones comprometidas.
  3. Lucidez: entendida como la capacidad de pensar las cosas desde cero, ser capaz de reconocer los propios fracasos, no disimular los errores y ser capaz de cambiar.
Con estas sugerencias concluye el libro:
  1. Hacer preguntas improvisadas: se refiere a interesarnos por aspectos de los pacientes y de los compañeros que van más allá de lo meramente profesional.
  2. No quejarse: es aburrido, no resuelve nada y acaba por deprimir. No hace falta que uno esté contento con todo, sólo preparado para hablar de otra cosa...
  3. Dedícate a contar: buscando conocer datos de interés sobre nuestro trabajo. No tienen por qué ser grandes estudios sólo deberíamos ser científicos...
  4. Escribe algo: no importa si es mucho o poco, ni tiene que ser en una importante revista, sólo se trata de aportar una pequeña contribución sobre tu mundo. Sostiene que mediante el procedimiento de modestas contribuciones, hemos creado una reserva de saber colectivo mucho más poderosa de la que podría haber creado un individuo cualquiera.
  5. Cambia: hay que estar dispuesto a reconocer las insuficiencias de lo que uno hace a la vez que se les busca remedio.
Siempre hay posibilidades de hacer mejor lo que hacemos y, en parte, esto dependerá de nosotros. Así que cuando queramos podemos ponernos manos a la obra.

martes, 12 de octubre de 2010

Guía NICE sobre el dolor torácico de reciente inicio

La foto es de aquí

NICE ha sacado una guía para el dolor torácico de reciente inicio que recoge las recomendaciones para la evaluación y manejo de pacientes con dolor o malestar torácico con sospecha de origen cardíaco. Sus indicaciones sustituyen a las dadas en la anterior guía elaborada en 2003.
La guía esta dividida en dos apartados: el primero de ellos se refiere al paciente que acude por dolor torácico de reciente aparición y del que se sospecha síndrome coronario agudo (infarto o angina inestable) y el segundo de ellos al paciente con dolor torácico intermitente estable que sugiere angina estable. Nosotras haremos alusión sólo a aquellos aspectos que deben ser tenidos en cuenta en la atención prehospitalaria urgente y nos centraremos en el primer caso, es decir en el paciente que acude por dolor torácico agudo con sospecha de origen coronario agudo.



Paciente con dolor torácico agudo con sospecha de origen coronario agudo

1-Aspectos diagnósticos:

-Historia clínica:

a)Inicio del dolor y características (¿presente en el momento actual, dolor en las últimas 12 horas?, ¿irradiación a brazos, cuello, espalda, mandíbula?, ¿cortejo vegetativo acompañante, dificultad respiratoria, signos de inestabilidad hemodinámica?)
b)Antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de cardiopatía isquémica previa, estudios realizados, tratamientos)


-Pruebas complementarias:

a)ECG de 12 derivaciones tan pronto como sea posible

b)Pulsioximetría

c)Monitorización


2-Aspectos del tratamiento:

a)Tratar el dolor: gliceril trinitrato y/o opioides endovenosos

b)AAS: administrar 300mg de aspirina (salvo si alergia)

c)NO administrar oxígeno de forma rutinaria: oxigenoterapia en pacientes con saturaciones de oxígeno por debajo del 94% y sin contraindicaciones para intentar mantener saturaciones entre el 94-98%. En pacientes con EPOC, conseguir saturaciones entre 88-92%

d)Considerar si son necesarias otras intervenciones terapéuticas


¡¡¡TRAMITAR TRASLADO AL HOSPITAL, EVITANDO DEMORAS INNECESARIAS!!!


Algunas consideraciones...


-Sospechar dolor de origen coronario agudo en pacientes que presenten dolor en el pecho u otras áreas como espalda, mandíbula y brazo, de duración mayor de 15 minutos; pacientes con dolor torácico acompañado de náuseas,vómitos, sudoración, dificultad respiratoria o signos de inestabilidad hemodinámica; pacientes con dolor torácico de reciente aparición o en pacientes con angina estable y brusco empeoramiento de su angina que presentan dolor recurrente con pequeños esfuerzos o sin relación con esfuerzo de duración mayor de 15 minutos

-Tener en cuenta que el dolor centrotorácico puede no ser el síntoma principal de un síndrome coronario agudo

-Un ECG normal NO descarta un síndrome coronario agudo

-NO utilizar la respuesta al gliceril trinitrato como diagnóstico

-NO evaluar los síntomas de forma diferente entre hombres y mujeres o según las etnias

-NO utilizar oxígeno de rutina

-Considerar otros diagnósticos, algunos de ellos potencialmente graves, en pacientes con dolor torácico de reciente inicio que NO sugieren síndrome coronario agudo


Traslado al hospital:
 
Traslado considerado como "emergencia": paciente con dolor torácico presente que sugiere síndrome coronario agudo o paciente con antecedente de síndrome coronario agudo reciente y empeoramiento de dolor, paciente con dolor de características isquémicas en las últimas 12 horas y con alteraciones en el ECG, paciente sin dolor en el momento de consulta que presenta signos de complicaciones (por ejemplo, edema agudo de pulmón).

Traslado urgente (en el día): paciente con dolor de características isquémicas en las últimas 12 horas sin cambios en el ECG, paciente que ha presentado dolor de perfil isquémico en las últimas 12-72 horas. En los pacientes que hayan tenido dolor isquémico y que consultan tras 72 horas o más tarde y que no presenten complicaciones, considerar traslado urgente u otras opciones.



miércoles, 6 de octubre de 2010

Paquera...en comisión de servicios

No sé si se adivina por el título pero el caso es que desde el pasado viernes es lo que soy: paquera en comisión de servicios. Me voy al Bidasoa que comienza una nueva andadura como una Organización de Sevicios Integrada o lo que es lo mismo, pero se entiende mejor, como una organización en la que Atención Primaria y Atención Espacializada trabajan bajo una misma dirección. Yo voy a colaborar en la creación de la plataforma web que ayude a que el proyecto llegue a buen puerto. Veremos si lo consigo. De todas formas, mi intención, con el permiso de Marilis y espero que  con el vuestro, es seguir publicando entradas en este blog, ya que estar atenta a lo que se publica forma también parte de mi nuevo cometido.

viernes, 1 de octubre de 2010

Efecto placebo

En este video del National Health Service se explica de manera sencilla y práctica el efecto placebo y las connotaciones éticas de su uso. Está en inglés tanto el audio como los subtítulos, pero Youtube tiene un sistema automático de traducir los subtítulos que, aunque no perfecto, es muy útil. Aquí tenéis una diapositiva sobre cómo activarlo.