martes, 27 de septiembre de 2016

Si pienso A...El caso del cinturón de seguridad

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A veces atiendes casos que te dan especial "materia" para reflexionar sobre lo que has hecho y, sobre todo, sobre lo que no has hecho. Independientemente de que el final haya sido feliz, analizarlos con una buena lupa es muy importante y se aprende: siempre se aprende. Si además lo haces junto a un compañero/a residente, todavía mejor porque entonces seremos dos los que habremos crecido. Mila esker Kris, por compartir! Y gracias también a todos/as los resis que me acompañan en muchas de mis guardias y en la mayoría de mis dudas.

Caso clínico
Atendimos en el PAC a un paciente de unos setenta años, con pluripatología importante, en tratamiento con acenocumarol por FA y un betabloqueante además de otros fármacos. Acudió acompañado de un familiar, por su propio pie, y adjuntaba un informe (muy completo) extendido por la ambulancia de SVB tras haber sufrido un accidente de tráfico. Según constaba en el parte, no había sufrido TCE ni pérdida de conciencia, había abandonado por sí solo el vehículo, siendo las constantes normales y se decidió traslado al PAC por sus propios medios para valoración.
Según nos contó el paciente el siniestro, choque frontal contra otro vehículo,  había tenido lugar en una población cercana, en una carretera general mientras circulaba a una velocidad moderada; llevaba puesto el cinturón de seguridad y el Airbag saltó tras el impacto. Su coche resultó seriamente dañado.
Se quejaba de una molestia moderada en región lateral izquierda del cuello

El paciente tenía un buen estado general, estaba normocoloreadao y bien perfundido, aunque estaba sudoroso: no era de extrañar porque hacía un calor insoportable, todos sudamos lo indecible aquel día. Las constantes eran normales y a la exploración lo único que llamaba la atención era una erosión superficial en la base y región lateral izquierda del cuello junto a un llamativo aumento de tamaño de partes blandas en la misma localización y un hematoma incipiente sin fluctuación que atribuimos al cinturón de seguridad. Además, tenía un hematoma menor a nivel del trocánter izquierdo; el resto de la exploración física era normal.

A la vista de los hallazgos y de la naturaleza del impacto, no dudamos en indicar el traslado a la Urgencia del hospital para valorar; nos preocupaba sobre todo su hematoma en el cuello y más aún por el hecho de estar anticoagulado. Fue trasladado por su propio familiar en el coche particular.

Hospital
La exploración y las constantes allí registradas son idénticas a las relatadas. La analítica efectuada no presenta nada reseñable.
Se realiza angioTAC que informan como: hematoma cervical 5x6 cm en región supraclavicular izquierda con imagen sugestiva de sangrado activo a expensas de rama de arteria subclavia izquierda. Fractura de tubérculo posterior izquierdo de C4 y C5 (no precisa tratamiento según Neurocirugía).

Se revierte la anticoagulación; se decide ingreso en CMI, optándose por una actitud expectante ante la estabilidad hemodinámica que presenta el paciente. Su estancia transcurre sin incidencias y se procede a reintroducir el tratamiento anticoagulante a los cuatro días y posterior alta.

Comentarios y sensaciones:
  • Nos quedamos a medias
  • Hicimos una buena historia: detallada y completa
  • No tuvimos duda ante los hallazgos: había que derivar y derivamos
  • Pero...no lo hicimos de la forma correcta: era un mecanismo de alto riesgo, impacto o como queráis llamarlo; a más era un paciente complicado; a más veíamos clara la necesidad de valorar su hematoma cervical; a más estaba anticoagulado...Es decir: el traslado debería haberse hecho en una ambulancia de SVB, mínimo, con una vía periférica al menos...que si la cosa se tuerce, se puede torcer mucho.
  • Moraleja: si piensas A, haces A. Lo que no se puede es hacer B o C o D...
  • En nuestro descargo, hay factores de confusión: el suceso había tenido lugar hacía un buen rato, el paciente estuvo siempre estable, el paciente fue atendido en el lugar del siniestro y aportaba un buen informe del SVB; el paciente acudió por sus propios medios. Vale. Sin embargo, insisto: si pienso A, actúo como A. Y ya está.
Os dejo con este artículo sobre "el signo del cinturón de seguridad", creo que es interesante; viene a decir que aquellas personas que hayan sufrido un accidente de tráfico y presenten marcas ocasionadas por el cinturón de seguridad deben de ser evaluadas con mayor precaución porque estas marcas nos obligan a descartar lesiones de órganos serias. Una obviedad que, tal vez, no tengamos siempre del todo presente.






martes, 20 de septiembre de 2016

27 Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial


Seguramente muchos de vosotros/as ya estaréis al tanto de ello: se celebrará próximamente en Donostia, del 13 al 15 de octubre.
Muchas caras conocidas, gente cercana, entre los organizadores y los ponentes.
No queríamos dejar pasar la oportunidad de recordaros este evento, hay tanto y tan variado que aprender...
Aquí va el enlace a su página con toda la información necesaria.

martes, 13 de septiembre de 2016

Medicamento no justificado, medicamento innecesario


Y además puede ser peligroso...
Las transferencias, y el PAC es una de ellas, siempre son momentos delicados en cuanto al listado de medicamentos: algunos porque están y no los toman, otros porque no están y los toman y suma y sigue... Por eso aunque, esta entrada de Sano y salvo se refiere al paso por el hospital, el leerla me ha recordado lo importante que es andar con cuidado en este asunto y, además, alguna de las indicaciones creo que es igual de pertinente en cualquier medio. Esta por ejemplo:

Cada medicamento incluido en un listado debe ser verificado con el paciente y, cuando sea posible, con fuentes de referencia adicionales incluyendo el médico que lo haya prescrito, revisando: fármaco, dosis, forma farmacéutica, vía, frecuencia y duración.

Los medicamentos...los carga el diablo.

viernes, 9 de septiembre de 2016

Del estío al hastío, qué mal fario

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Se me fue bajando el puntito que llevaba después de unas buenas vacaciones...
Primera reunión de equipo en mi centro de salud en este septiembre aún con sabor y calor veraniego. Se palpa el desánimo, el cansancio, el hastío y la falta de esperanza en que las cosas mejoren entre los asistentes, la mayoría médicos y médicas. Falta mucha gente, todavía de vacaciones; vacaciones que, según se desprende de las palabras de mis compañeros y compañeras, salen "caras" porque el trabajo se acumula tras al asueto debido a la falta de sustituciones...
Es este un problema crónico que se arrastra desde hace ya varios años y sin que tenga visos de soluciones a corto plazo. Son muchas y compartidas las quejas de los profesionales: falta de sustitutos, agendas sobrecargadas, demanda sin límite, falta del tiempo necesario para hacer las cosas bien y más...
Muchas, muchas dudas sobre la bonanza del cambio de estructura, del paso de Comarca a OSI y del paso de OSI (macro) a micro OSI; la sensación de que los cambios obedecen a razones más políticas que de otra índole; la sensación de que la cacareada integración no es tal; la sensación de que la Atención Primaria pierde en el reparto de recursos; la sensación de que no representa un claro beneficio a los usuarios; la sensación de que la Atención Primaria no es escuchada y sí ninguneada; la sensación de que se desintegra más que se integra...
Se palpa una inquietante desconexión entre la gerencia y el trabajador de a pie; se comenta que estamos descabezados y que hemos perdido referentes, interlocutores a los que acudir para solucionar los problemas del día a día...
Se siente que los conflictos se solucionan, cuando se solucionan, obedeciendo más a la improvisación que a la reflexión, preocupante...
Estamos desnortados y, además, sin punch y sin fé para analizar la situación y buscar entre todos soluciones.
Y nos quedamos ahí, en un relato prolijo e ineficaz de lamentos, atragantados, quién sabe si atenazados por oscuros miedos o empantanados en una deseperanza pegajosa. Anecdotario.
Hasta aquí, las impresiones. Y las impresiones son eso: impresiones.
Es necesario, creo, analizar con la cabeza encima de los hombros y buscar salidas entre todos.
Es necesario saber con qué contamos, cómo se pueden distribuir los recursos, qué podemos modificar, qué estrategias podrían ser útiles para que la demanda sea más razonable y redunde en que el trabajo se desempeñe de la mejor forma posible...
No sé...Solo intuyo que todo esto y más es necesario, y  que pasa por un dialógo abierto, valiente, entre todas las partes que conformamos esta estructura; al pan, pan y al vino, vino. Solo intuyo que no es fácil, que hay demasidas inercias, demasiadas dudas, demasidas palabras vagas e inconcretas, demasiados proyectos iniciados sin la suficiente información condenados a resultar fallidos. Solo intuyo que primero va el uno y luego el dos y así sucesivamente...Y que las cosas grandes son una suma de las pequeñitas...
En fin, paso de las impresiones a la reflexión y de esta a la intuición; tal vez las soluciones sean una mezcla de todo esto, vaya usted a saber...Pero temo que tras el estío nos venga aún un mayor hastío: ¿sugerencias?

jueves, 8 de septiembre de 2016

Anticoncepción de emergencia en mujeres con sobrepeso

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Supongo que seguirá siendo una consulta que se repite con cierta frecuencia. La verdad es que yo nunca me había planteado la duda sobre la dosis a administrar en mujeres con sobrepeso, pero ahora me parece muy pertinente.
Lo publican en el banco de preguntas/respuestas de Preevid y no parece que la cosa esté muy clara.
Resumiento:
De acuerdo con los resultados de varios metaanálisis, en las mujeres con un índice de masa corporal(IMC) ≥30, o con un peso superior a 75 Kg, hay un mayor riesgo de embarazo cuando se emplea levonorgestrel (LVN) como método anticonceptivo de emergencia, que entre las mujeres con normopeso. Sin embargo estos resultados no pueden considerarse como definitivos, ya que los ensayos clínicos que incluyeron no fueron realizados con el objetivo de evaluar la eficacia del LVN en mujeres con sobrepeso; los casos de embarazos informados eran un número muy pequeño y los intervalos de confianza eran muy amplios. Además, en un metaanálisis que incluyó tres estudios multicéntricos amplios sobre anticoncepción de emergencia, no se encontró esa asociación entre peso corporal de la mujer y eficacia del LVN .

Para leer la respuesta completa clicad aquí.

lunes, 29 de agosto de 2016

Agua para la limpieza de heridas

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Después de todo, nuestras madres y nuestras abuelas eran muy sabias...¿Quién no recuerda aquellas heridas de guerra, casi siempre en las rodillas, que lucíamos de críos y que nos limpiaban con un buen refrotón de agua y jabón ? Y luego, la embadurnaban de "mercromina"...? Después de la consabida costra, se curaban solitas y asunto terminado.

Pues eso, que esta revisión de Cochrane nos dice que el agua pura, limpia y cristalina, es tan buena como el suero fisiológico para la limpieza de las heridas sean crónicas o agudas, en niños o en adultos...Naturalmente, hablo del agua del grifo de buena calidad, es decir la habitual en nuestro ámbito.
¿Cuánto nos gastaremos en suero salino de limpieza en nuestros centros...? ¿Cuántos pacientes pensarán que al limpiar la herida, banal, por la que acude con suero se justifica su presencia en el botiquín...? ¿No deberíamos cambiar la práctica y aprovechar para hacer un poquito de educación sanitaria: "la próxima vez, no es preciso que acuda; limpie su herida en casa con agua y manténgala seca y se curará solita..."

Lo de la "mercromina" lo dejo para otra vez.

martes, 23 de agosto de 2016

Amnesia Global Transitoria

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No es que sea un evento demasiado frecuente pero sí que se ven...A mí me han tocado, que yo recuerde, un par de episodios en el PAC y también fuera de él en una persona de mi entorno familiar más próximo. Y la verdad es que alarman al propio paciente y a sus allegados.
El último episodio en una mujer de edad que había presentado un síncope en uno de estos días de calor intenso con recuperación espontánea y sin TCE añadido: derivación al hospital, exploración, analítica básica y TAC, todo con resultado normal y alta hospitalaria.
He repasado el tema  (Dynamed y UpToDate) y os lo resumo por si os toca.

Amnesia global transitoria

  • Pérdida repentina de memoria (anterógrada y retrógrada), de etiología desconocida, duración menor de 24 horas y recuperación espontánea y completa de la amnesia anterógrada.
  • Su incidencia es de 10/100.000 habitantes, más frecuente entre los 50-70 años de edad y rara en menores de 40 años.
  • Causa desconocida: se postulan diferentes teorías pero ninguna de ellas está confirmada. 
  • Factores precipitantes: documentada en el 50-90% de los casos e incluyen situaciones de estrés físico/psíquico, maniobras de Valsalva o la migraña.
  • 15-30% pueden tener episodios recurrentes.
  • Los pacientes que la hayan padecido no presentan aumento en la incidencia de ACVA o AIT
  • Los pacientes suelen estar desorientados en tiempo y espacio, hacen preguntas repetitivas cuyas respuestas olvidan y pueden presentar cefalea, náuseas y sensación de mareo. Curiosamente durante el episodio, pueden realizar actividades complejas como, por ejemplo, cocinar (doy fe de ello: mi familiar preparó la cena de Nochebuena en esta tesitura...¡espectacular!)
  • La exploración neurológica por lo demás es absolutamente normal.
  • El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración y pruebas complementarias necesarias si existen dudas diagnósticas.
  • Diagnóstico diferencial con: TCE, crisis comiciales, ACVA, tóxicos, cuadros psiquiátricos, tumores cerebrales, hipoglucemia (¡no podía faltar!)
  • Considerar en cada caso la necesidad de prueba de imagen: TAC o RMN
  • No requieren tratamiento específico pero sí vigilar al paciente hasta la resolución del caso, así como tranquilizar a sus familiares y al propio paciente.