miércoles, 7 de diciembre de 2016

Distrofia simpático refleja (Síndrome de Sudeck)



La entrada de hoy nos la manda Cristina Ibeas, médica del PAC de la OSI Bidasoa: ¡muchas gracias, Cris!
La imagen es de aquí

Caso clínico
Cuando leemos el título de esta entrada seguramente nos viene a la cabeza que esta es una enfermedad poco frecuente…del área de la traumatología y que más de una vez ha sido motivo de pregunta del examen MIR; con una base fisiopatológica, por lo menos para mí, difícil de entender.
Y es cierto; se trata de una patología que no vemos frecuentemente en la consulta, su incidencia es variable y hay cifras que la sitúan entre un 2-25%. Según aparece en literatura es una entidad que pasa habitualmente desapercibida para la comunidad médica en general. Pues bien, aun así existe y una paciente que la sufría acudió una plácida tarde de viernes a la consulta del PAC donde yo trabajo.
Os sitúo: mujer de mediana edad a la que el día anterior en consulta de traumatología le habían retirado un yeso por una fractura de Colles. La evolución de la fractura había sido la esperada y la paciente venía al PAC por dolor intenso en el antebrazo, muñeca y mano que no conseguía controlar con los analgésicos habituales y además refería una sensación de hiperalgesia al mínimo roce de la piel.  Era evidente un edema con fóvea en mano, muñeca y hasta tercio medio de antebrazo que en un primer momento atribuimos a causa postural, pero que la paciente negaba porque ella afirmaba haber tenido el brazo en alto.
A la exploración era llamativo el edema y el “brillo“ de la piel , no había aumento de temperatura local ni otros signos que nos hicieran sospechar en un proceso infeccioso (celulitis, erisipela…), el relleno capilar y los pulsos distales eran normales y la movilidad dolorosa y limitada por el edema. Destacaba también que al intentar explorarle sólo el roce de nuestros dedos ya le provocaba un intenso dolor.
Ante esta tesitura con dudas diagnósticas, y la temporalidad ya que era viernes por la tarde,  derivamos a la paciente al servicio de urgencias y allí fue valorada por el traumatólogo de guardia quién  le dio de alta con el diagnóstico de probable Síndrome de Sudeck. Le pautó tratamiento con AINE y le derivó a la consulta de rehabilitación donde tras varias sesiones de fisioterapia para aumentar el movimiento en la articulación afectada y el paso del tiempo el cuadro fue revirtiendo.

El Síndrome de Sudeck o Distrofia simpático refleja  (DSR) o Síndrome Regional Doloroso Crónico(SRDC) es una dolencia multisintomática cuya principal causa son los traumatismos. Su fisiopatología está en relación con una hiperactivación del sistema simpático secundaria a una lesión que ocasiona una respuesta inflamatoria que provoca espasmos contínuos de los vasos sanguíneos, perpetuando así el dolor y la inflamación.

Los síntomas principales son  el DOLOR  severo, constante, profundo y quemante y  el mínimo roce es sentido como un estímulo doloroso (alodinia);  los CAMBIOS EN LA PIEL  que puede aparecer brillante , seca o con descamación, uñas quebradizas; el HINCHAZÓN/EDEMA  a veces  indurado alrededor de la región dolorosa; los TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO  porque produce dolor y conlleva disminución del mismo y atrofia muscular secundaria;  los CAMBIOS ÓSEOS  visibles en la radiografía como desgaste óseo (osteoporosis en parches).
El diagnóstico de esta entidad es sobre todo clínico y si precisamos pruebas complementarias, éstas serían la radiología, la gammagrafía con Tecnecio 99 que muestra una hipercaptación en la zona afecta, la RNM y la termografía que mide mediante infrarrojos el calor emitido por el cuerpo.
La duración de este síndrome varía mucho y el paciente puede presentar períodos alternantes de remisión y de exacerbación.
En el tratamiento es prioritario hacer que el paciente movilice la extremidad afectada con ayuda de fisioterapia; trataremos el dolor con todas las armas posibles (analgesia convencional que incluye desde los AINE, la codeína, los corticoides y hasta los opioides; los bloqueos nerviosos en casos de afectación extensa y plurifocal;  y la colocación de TENS) y no olvidaremos el componente psicológico que rodea a estos pacientes por el intenso malestar.
         
Bibliografía
Fornos-Vieitez B, López-Díez FE, Ciriza-Lasheras A, López-López D. ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA: Síndrome de Sudeck (distrofia simpático refleja). Semergen.:455-458. doi:10.1016/S1138-3593(08)75205-5. Disponible en: http://tinyurl.com/habzuzv